Syncope. Démarche diagnostique

Taboulet P et Duchenne J. Syncope, malaise et palpitations. Atelier 5. In Cœur et Urgences. Journées thématiques interactives de la SFMU. Coll. Références en médecine d’urgence. Collection de la SFMU. Ed Lavoisier 2019.

 

Tout malaise doit être exploré comme une syncope car en partage le même pronostic. L’évaluation initiale comprend obligatoirement un interrogatoire, un examen physique et un ECG.

La première étape clinique, fondamentale, est l’interrogatoire du patient et d’éventuels témoins (qu’il faut savoir rechercher activement). Cet interrogatoire « policier » doit permettre de reconstituer méticuleusement le déroulement de la syncope, minute par minute (le QUOI, le QUAND, le COMMENT) et de préciser le terrain (le QUI : âge, antécédents, épisodes similaires, comorbidités et médicaments). Le recueil des circonstances de survenue et la recherche de prodromes sont essentiels. Au terme de l’interrogatoire, il est généralement possible de s’orienter vers un mécanisme étiologique si certaines particularités sont présentes dans l’anamnèse (Tableau 1).

L’interrogatoire ne permet pas toujours de classer dans une de ces trois catégories le symptôme initial. Ainsi, certaines syncopes prolongées se terminent par des mouvements tonico-cloniques, ce qui peut égarer vers le diagnostic d’épilepsie si la chronologie « perte de connaissance durable, puis mouvements anormaux, puis récupération complète rapide » n’est pas établie. D’autres syncopes se compliquent de traumatismes crâniens avec amnésie antérograde, ce qui rend le diagnostic causal incertain. Enfin, l’interrogatoire du sujet âgé ou des sujets aux fonctions cognitives déficitaires est parfois sujet à caution.

 

La seconde étape est un examen physique complet

La recherche d’une maladie cardiaque est particulièrement cruciale, car les patients « cardiaques » sont les plus à risque de décès.

  • L’attention doit être dirigée initialement vers les signes vitaux, l’examen cardiovasculaire et neurologique. Il faut rechercher ensuite des signes en faveur d’une étiologie pulmonaire (ex. embolie), une anémie profonde, une hémorragie interne, un toxidrome… L’examen doit rechercher aussi des signes de traumatisme lié à la chute, ce qui constitue un critère de gravité.
  • L’échographie clinique est un outil diagnostic incontournable pour l’évaluation initiale de la volémie, des cavités cardiaques et du péricarde (6,7). Elle peut permettre des diagnostics rares de syncope (cf. Étiologies des syncopes : syncopes cardiaques).

La troisième étape est la réalisation d’un électrocardiogramme (ECG)

L’ECG a une rentabilité faible (3-5%), mais la gravité et la surmortalité des causes cardiaques justifient sa réalisation systématique. Un avis cardiologique en urgence peut être justifié pour préciser l’existence et la sévérité potentielle d’une anomalie constatée.

  • Avant l’ECG, on peut utiliser temporairement les valeurs de fréquence cardiaque affichées sur un tensiomètre ou un saturomètre en oxygène ; néanmoins ces appareils ne détectent que l’onde de pouls et peuvent sous-estimer les fréquences cardiaques rapides ou irrégulières comme celles d’une fibrillation atriale ou d’un bigéminisme atrial ou ventriculaire.
  • L’ECG doit être réalisé précocement après le début des symptômes. Il doit être lu attentivement et chaque anomalie rapportée dans le dossier du patient. Certaines anomalies sont associées à un haut risque de récidive(s) ou de complication(s) ; d’autres anomalies sont associées à un risque mineur, sauf si la clinique évoque une syncope arythmique (palpitations préalables, douleur thoracique, syncope « à l’emporte-pièce ») (cf. Tableau 2) (1).
  • Les anomalies en rapport avec un syndrome coronaire aigu sont à haut risque (1) car exposent à des arythmies ventriculaires lentes ou rapides.
  • Certaines anomalies exposent à des pauses ventriculaires et sont à haut risque comme une bradycardie sinusale inappropriée (≤ 40 bpm), une dysfonction sinusale avec pause > 3 sec, un bloc atrioventriculaire (BAV) du 2ème degré Mobitz II, un BAV complet, ou une dysfonction de pacemaker (Tableau 2, Figure 1). D’autres anomalies exposent au risque de bloc AV paroxystique comme un BAV du 2ème degré Mobitz I ou un BAV du 1er degré avec intervalle PR très prolongé (1); un bloc de branche gauche alternant avec un bloc de branche droit ou un bloc de branche droit avec bloc fasciculaire postérieur gauche (axe droit > 100°) alternant avec un bloc fasciculaire antérieur gauche (axe gauche < -45°) (8,9). L’ECG post critique peut être strictement normal dans certains cas de dysfonction sinusale ou BAV paroxystique.
  • D’autres anomalies exposent à une accélération paroxystique – mal tolérée – de la fréquence cardiaque en raison de leur potentiel arythmogène à l’étage supraventriculaire ou ventriculaire. Il s’agit par exemples d’une préexcitation ventriculaire, d’anomalies évocatrices de cardiomyopathie hypertrophique ou cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit, d’une repolarisation Brugada type 1 ou d’un QT long congénital ou acquis (Tableau 2, Figure 2). Bloc de branche, complexes QRS larges > 120 ms, ondes Q larges ou complexes QRS amples sont des anomalies à haut risque qui doivent faire évoquer une cardiopathie ischémique ou une myocardiopathie (1). Les salves de tachycardie ventriculaire (≥ 3 ESV consécutives) et les torsades de pointe sont des anomalies à haut risque. Les ESV bigéminées ou à couplage court (R/T) justifient une évaluation cardiologique (Figure 3).
  • La mesure du QTc est indispensable. Toute syncope en présence d’un QT long doit faire suspecter des torsades de pointe. Les valeurs de QTc calculées par les ordinateurs sont généralement fiables quand la fréquence cardiaque est proche de 60/min, mais elles doivent être validées par la mesure manuelle du QT. Un QTc > 460 ms est à haut risque car il indique un syndrome du QT long en cas de QRS ≤ 120 ms (1). La formule de mesure (Bazett, Fridericia…) doit être précisée dans le compte rendu. La formule de Bazett sous-estime significativement les valeurs de QTc dans les valeurs basses (ex. < 50/min) et les surestime dans les valeurs hautes (ex. > 90/min) par rapport aux autres formules. Toutes les formules surestiment le QTc quand les QRS sont larges (10).
  • Après l’ECG, on peut proposer un monitorage ECG immédiat quand il y a suspicion de syncope rythmique. Ce monitorage peut augmenter les chances de détection d’une anomalie rythmique si le patient a présenté des palpitations, qu’il a des anomalies ECG significatives ou un pacemaker/défibrillateur.
  • Aux porteurs de pacemaker, on peut proposer un « test à l’aimant » quand l’électrostimulation est invisible, intermittente ou anormale sur l’ECG initial ou le monitorage. Certains dysfonctionnements peuvent entrainer des malaises/syncopes comme un défaut de stimulation, une tachycardie par réentrée électronique, ou d’autres arythmies (11). Leurs diagnostics nécessitent généralement l’avis du cardiologue.

La quatrième étape comprend la réalisation de deux tests diagnostiques cliniques particulièrement utiles, voire indispensables en fonction des hypothèses physiopathologiques. Ces tests doivent être réalisés et interprétés « proprement » pour :

A –   La recherche d’une hypotension orthostatique (HO). Cette recherche est recommandée dans l’évaluation initiale d’une syncope (classe IC) (1), en particulier après 65 ans ou état morbide favorisant (cf. supra). Elle repose sur une technique rigoureuse et ne doit pas être déléguée à un tiers qui n’est pas parfaitement formé à la recherche d’une HO.

  • Le patient est allongé à plat pendant une période suffisamment longue avant le test (ex. > 5-10 min), de préférence au calme et sans parler. Les mesures de tension artérielle et de fréquence cardiaque sont débutées au terme de cette période en position couchée, puis renouvelées immédiatement après obtention de la position debout (ou à défaut la position assise) de façon active (le patient doit se lever lui-même) (4). Si une hypotension n’est pas détectée précocement, les mesures doivent être répétées plusieurs fois jusqu’à la fin de la 3ème minute. Les tensions systolique/diastolique et la fréquence cardiaque doivent être notées à chaque fois. La chute de la tension artérielle est parfois maximum (≥ 50 mmHg) dans les 15 premières secondes (12). Il est nécessaire de rester près du patient en raison du risque de chute et de l’interroger sur les symptômes qu’il ressent pendant le test.
  • La méthode diagnostique recommandée par l’ESC repose sur la pose d’un brassard à tension adapté à la circonférence du bras du patient et muni d’un sphygmomanomètre (tensiomètre manuel). Cette méthode permet d’analyser à l’aide d’un stéthoscope posé sur la zone humérale, au-dessous du brassard, les bruits de Korotkoff. Lors du dégonflage progressif du brassard, l’apparition des bruits correspondent à la valeur de tension artérielle systolique (la plus discriminante). Les mesures obtenues par un brassard automatique à tension ne permettent pas l’obtention de valeurs dès le début de l’orthostatisme (1,12), mais sont acceptables (4).
  • La valeur de tension artérielle systolique la plus basse est retenue. Une chute anormale de TA est définie comme une baisse importante de la TA systolique par rapport à la valeur initiale > 20 mmHg ou de la TA diastolique > 10 mmHg, ou une diminution de la TA systolique < 90 mmHg chez les patients avec une TA en décubitus < 110 mmHg (1). Une baisse isolée de la TA diastolique est très rare et sa pertinence clinique pour le diagnostic d’une HO est limitée. L’augmentation de la fréquence cardiaque orthostatique est habituelle. Elle peut être faible ou absente [habituellement pas > 10 battements par minute (bpm)] chez les patients avec HO neurogène, ou exagérée en cas d’anémie ou hypovolémie.
  • Le diagnostic d’HO est posé si les symptômes coïncident avec la constatation d’une HO (concordance entre prétest et test). Il est suspecté en l’absence de symptômes associés évocateurs mais constatation d’une HO ou si les symptômes ne sont pas évocateurs mais que l’on constate une HO (discordance entre prétest et test) (1). Il ne doit pas être écarté si une première recherche d’HO est négative et qu’une hypotension orthostatique reste vraisemblable ; il peut être utile de répéter les mesures de préférence le matin, une à deux heures après une prise médicamenteuse suspecte.

B – La recherche d’une hypersensibilité du sinus carotidien (SC)

La Société européenne de cardiologie recommande depuis de nombreuses années de rechercher comme cause de syncope une hypersensibilité du sinus carotidien (1). En effet, avec l’âge et en particulier chez l’homme > 65 ans (13), on constate une hypersensibilité du sinus carotidien. Celle-ci est définie par « la survenue d’une pause ventriculaire de durée > 3 sec et/ou une chute de la tension artérielle systolique ≥ 50 mmHg » lors de la stimulation mécanique externe du baroréflexe carotidien (nerf sinusal de Hering situé dans l’adventice du bulbe carotidien, avant la division de la carotide primitive). Des stimuli (rotation brusque ou renversement en arrière de la tête, nœud de cravate, foulard ou chemise à col trop serré, rasage…) à l’origine de la syncope sont parfois identifiés par l’interrogatoire. La triade symptomatique complète, mais rarissime, comprend vertige, syncope et convulsions.

  • Le massage sinocarotidien (MSC) est « indiqué chez les patients âgés de plus de 40 ans présentant une syncope d’origine inconnue, compatible avec un mécanisme réflexe » (classe IB) (1). Ce geste peut être « réalisé si besoin dans l’évaluation initiale d’une syncope » (1) et donc au lit du patient en médecine d’urgence. La méthode est parfaitement décrite dans cette vidéo du New england journal of medicine (14). Avant le MSC, le patient doit être informé du déroulement du geste et des renseignements attendus. Le patient doit être prévenu que le massage est un peu désagréable. Il doit être allongé de préférence avec la nuque en extension et l’activité électrique de son cœur doit être enregistrée tout au long de l’examen (monitorage scopique et ECG de préférence) (13,14). Une mesure automatique continue de la tension artérielle peut être utile pour ne pas méconnaître une éventuelle réponse vasodépressive exclusive (13,14).
  • Le MSC s’effectue avec deux doigts (parfois le pouce) au niveau de la carotide sous-mandibulaire qui passe verticalement entre le muscle sterno-cléido-mastoidien et le larynx (pomme d’Adam). La carotide est repérée par sa pulsatilité, au mieux après une légère rotation de la tête du patient du côté opposé au massage. Le massage débute par une pression bidigitale (index en haut, médius en bas) brève et légère (épreuve de Czennak) qui est souvent suffisante pour déclencher une stimulation nodo-frénatrice réflexe (inhibition parasympathique). Il se poursuit pendant 5-10 sec (13,14). Une réduction transitoire de la fréquence sinusale, un ralentissement de la conduction AV (l’intervalle PR s’allonge), une réduction de la taille des ondes P et une baisse légère de la tension artérielle peut survenir (14). Une asystolie transitoire (par suppression de l’automatisme sinusal ± bloc sinoatrial ± bloc atrioventriculaire) et donc une syncope peut survenir. Pour cette raison, il faut observer le patient et son activité électrique cardiaque. Si le massage d’une carotide est sans effet, il faut entreprendre le MSC de l’autre carotide (jamais simultanément) (1,14). [1]
  • Bien que les complications neurologiques soient très rares, « le risque de provocation d’un accident ischémique transitoire après MSC suggère que celui-ci doit être pratiqué avec précaution chez un patient qui a déjà eu un accident ischémique transitoire, un accident vasculaire cérébral ou qui présente une sténose carotidienne > 70% ». En effet, le risque de “décrocher” une plaque athéromateuse au cours du MSC et de provoquer une embolie cérébrale est vraisemblablement plus fréquent chez ces patients. Réaliser avant le massage une échographie-Doppler par un spécialiste n’est pas strictement recommandé, mais il paraît prudent de vérifier chacune des carotides au point de massage par une échographie clinique (14). De même, est-il logiquement prudent d’éviter chez les sujets coronariens de provoquer des pauses ventriculaires qui durent en moyenne 7,6 ± 2,2 sec et s’accompagnent de chute tensionnelle (13).
  • En cas de risque/bénéfice incertain, il me semble préférable de surseoir à la réalisation de ce geste en médecine d’urgence. On peut alors envisager de le remplacer par une manœuvre de Valsalva éclair (toux) ou écourté. La manœuvre de Valsalva est également recommandée pour le diagnostic de certaines formes HO (neurogène) et de syncope réflexe (toux, rire, éternuement, haltérophilie) (1).

Critères diagnostiques : le diagnostic d’une « hypersensibilité du SC » est posé lorsque le massage de l’un ou l’autre SC provoque une bradycardie avec pause ventriculaire > 3 sec (asystolie) et/ou une hypotension ≥ 50 mmHg (1,14). Le diagnostic de « syndrome du SC » est posé lorsque le massage du SC reproduit les symptômes spontanés du patient, et que le patient présente des caractéristiques cliniques compatibles avec un mécanisme réflexe de syncope (classe IB) (1). Dans cette population, la prévalence du syndrome du SC est de 8,8% (13). L’hypersensibilité du sinus carotidien est fréquente chez les patients âgés et par conséquent peut être découverte fortuitement chez les patients qui présentent un autre mécanisme de syncope. Un MSC négatif en position couchée n’élimine pas le diagnostic d’hypersensibilité du SC car la méthode complète de dépistage inclut un MSC couché puis debout.

 

La cinquième étape comprend des examens complémentaires dont la séquence est guidée par les hypothèses formulées au terme des premières étapes. Aucune série de test n’est universellement applicable.

  • Les tests sanguins sont réalisés quand indiqués cliniquement (1) : glycémie capillaire chez le diabétique, hémoglobine et hématocrite quand une anémie ou une hémorragie est suspectée, saturation cutanée en oxygène ou analyse des gaz du sang quand une hypoxie est suspectée, D-dimères quand une embolie pulmonaire est suspectée un dosage hormonal si une insuffisance surrénale ou thyroïdienne est possible etc.
  • L’échocardiographie transthoracique – en l’absence d’élément d’orientation clinique ou électrocardiographique en faveur – ne révèle généralement pas d’argument pour une syncope cardiaque structurelle ou cardio-pulmonaire. Ce n’est pas un test systématique en cas de syncope (1,3).
  • D’autres examens complémentaires sont parfois nécessaires ultérieurement : test d’inclinaison (tilt test), enregistrement longue durée de l’activité électrique du cœur ou de la tension artérielle, interrogation du pacemaker/défibrillateur (interrogation par le spécialiste de l’activité cardiaque mémorisée), épreuve d’effort, test à l’adénosine, évaluation neurologique à la recherche d’une dysautonomie, électroencéphalogramme…

Prise en charge hospitalière ?

La « logique Bayesienne » qui combine une estimation pré test de risque/pronostic à court terme avec les résultats d’un test ou les algorithmes proposés par la Société européenne de cardiologie facilitent la prise de décision qui se résume schématiquement en trois choix :

1.     Abstention dans la poursuite des investigations (risque faible) ; le diagnostic de syncope réflexe ou hypotension orthostatique est hautement probable, l’examen clinique ou l’électrocardiogramme sont normaux et le risque de récurrences à court terme est peu probable à le patient peut quitter la structure d’urgence avec l’information liée au diagnostic et les conseils d’usage.

2.     Indécision avec poursuite des investigations (risque ni faible ni fort) ; le mécanisme de la perte de connaissance est incertain, le risque de récurrence à court terme est envisageable à le patient peut bénéficier d’une admission de courte durée en structure d’urgence ou en unité ambulatoire spécialisée dans la prise en charge des syncopes. L’avis d’un expert, un monitorage ou des examens complémentaires peuvent être utiles.

3.     Décision d’une intervention (risque fort) ; le diagnostic de syncope cardiaque est hautement probable, le risque de récurrence à court terme est hautement probable à le patient doit être hospitalisé en vue d’une approche diagnostique intensive ou un traitement spécifique urgent. Un monitorage avec possibilité de réanimation cardiopulmonaire est recommandé.

D’autres critères interviennent dans la décision d’une prise en charge hospitalière plutôt qu’ambulatoire en l’absence de risque fort comme l’existence d’un traumatisme secondaire à la syncope, de syncopes répétées, de facteurs favorisants ou de comorbidité associée justifiant en soi une hospitalisation, ou une impossibilité de surveillance, de respecter les précautions à prendre ou de réaliser des investigations en ambulatoire.

 

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