TJ 3b. antidromique

Synonyme. Tachycardie réciproque atrioventriculaire antidromique

Tachycardie en rapport avec un circuit de réentrée qui descend l’influx de l’oreillette à un ventricule par un faisceau accessoire et remonte vers l’oreillette de façon rétrograde par la voie nodo-hissienne avant de descendre à nouveau par le faisceau accessoire. Il s’agit d’une tachycardie réciproque paroxystique qui s’observe dans environ 5% des cas de syndrome de Wollf-Parkinson-White [1] .

L’aspect ECG est celui d’une tachycardie rapide et régulière (180/min, extrêmes 120-250/min) à QRS larges. L’oreillette est activée avec un ratio 1:1, mais l’onde P rétrograde est rarement visible.

  • En cas de faisceau accessoire atrioventriculaire type faisceau de Kent, les QRS per tachycardie ont un aspect bizarre, différent d’un bloc de branche typique (« Super Wolff »). Le diagnostic différentiel majeur est une tachycardie ventriculaire, bien que la tolérance et le terrain soient généralement différents [3] .
  • En cas de faisceau accessoire atrioventriculaire droit type fibres de Mahaïm, les QRS per tachycardie ont un aspect de retard gauche évoquant un bloc de branche gauche avec un axe normal (entre 0 et 75°).
  • Comme des voies accessoires multiples sont fréquentes, l’oreillette peut être dépolarisée de façon rétrograde par la voie nodo-hisienne (conduction 1 :1) ou par des fibres nodo-ventriculaires à conduction décrémentielle à l’origine d’une dissociation AV ce qui pose – là encore – le problème du diagnostic différentiel avec une tachycardie ventriculaire) [3].

Autres exemples et traitement (abonné)

Une tachycardie antidromique régulière (réentrée par faisceau accessoire) est généralement bien tolérée, mais la possibilité de passage en FA à réponse ventriculaire très rapide puis en fibrillation ventriculaire doit rester en mémoire et du matériel pour une cardioversion électrique doit toujours être disponible.

Recommandations ESC 2019 [1] :

Si l’hémodynamique est compromise :  cardioversion électrique en condition d’anesthésie (ex. propofol).

Sinon on peut considérer un traitement pharmacologique :

  • une injection de ibutilide or procainamide ou propafénone ou du flécaïnide (seul seul produit disponible en France en 2020) ou une cardioversion électrique si les manœuvres vagales ou l’adénosine * ont échoué (classe 2A).
  • l’amiodarone peut être envisagée dans certains cas (classe 2B).

* L’adénosine [1]

  • C’est un traitement qui peut bloquer la conduction dans le circuit au niveau du nœud AV et être efficace pour interrompre une tachycardie antidromique régulière mais il faut privilégier l’emploi des médicaments qui ralentissent la conduction dans le faisceau accessoire comme le flécaïnide (en France) pour éviter la transformation en fibrillation atriale. Tous les médicaments frénateurs du nœud AV sont en théorie efficaces (sauf dans le cas de x voies accessoires).
  • L’adénosine peut déclencher après cardioversion un passage en fibrillation atriale conduite aux ventricules par le faisceau accessoire (cf. Super Wolff) parfois à l’origine d’une insuffisance circulatoire aiguë [2] . Elle est donc à éviter si le WPW est connu [1].

NB. Lorsqu’une préexcitation ou un WPW n’est pas connu, il est impossible de distinguer une tachycardie antidromique d’une TV et le traitement est celui d’une tachycardie régulière d’origine inconnue (cf. Cardioversion d’une tachycardie régulière).

[1] Brugada J, et al; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaThe Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2019 Aug 31   Antidromic AVRT occurs in 3 – 8% of patients with WPW syndrome. Antidromic AVRT is associated with malignant WPW syndrome due to a very fast-conducting AP, and drugs acting mainly on the AP should be preferred. In antidromic AVRT, i.v. ibutilide or procainamide or i.v. flecainide or profanenone or synchronized DC cardioversion should be considered if vagal manoeuvres and adenosine fail. In antidromic AVRT, i.v. amiodarone may be considered in refractory cases. (2B).  Adenosine should be used with caution for the treatment of AVRT because of potential induction of fast AF. AF with fast ventricular conduction could also induce ventricular fibrillation, therefore electrical cardioversion should always be available.

[2] Turley AJ, Murray S, Thambyrajah J. Pre-excited atrial fibrillation triggered by intravenous adenosine: a commonly used drug with potentially life-threatening adverse effects. Emerg Med J. 2008; 25(1):46-8

[3] Steurer G, Gursoy S, Frey B et al The differential diagnosis on the electrocardiogram between ventricular tachycardia and preexcited tachycardia. Clin Cardiol  1994;17:306–8. (Téléchargeable). The criteria favoring ventricular tachycardia were: (1) presence of predominantly negative QRS complexes in the precordial leads V4 to V6, (2) presence of a QR complex in one or more of the precordial leads V2 to V6, and (3) AV relation different from 1:1 (more QRS complexes than P waves). The final sensitivity and specificity of these three consecutive steps to diagnose ventricular tachycardia were 0.75 and 1.00, respectively

Blog de SW Smith  (anglais)

Wide complex tachycardias: 2 cases. What is the diagnosis and management?

Wide Complex Tachycardia in a 20 something. Un cas de dualité nodale avec by-standing faisceau accessoire (complexe)