Tachycardie atriale focale par réentrée

Tachycardie atriale focale en rapport avec un circuit de microréentrée [1].

Synonyme : tachycardie sinoatriale, tachycardie atriale ectopique

 

Les symptômes des formes paroxystiques peuvent inclure des palpitations, un essoufflement, une douleur et rarement syncope ou présyncope.  Ces tachycardies paroxystiques présentent des similitudes cliniques avec les tachycardies  réciproques par réentrée (ex. maladie de Bouveret et WPW). Les accès peuvent être brefs, soutenus ou incessants avec des interruptions spontanée et des récurrences fréquentes [2].

Le cœur est généralement sain, mais des anomalies structurelles peuvent servir de substrat arythmogène (micro zones de conduction lente et anisotropie) ce qui explique que l’âge moyen soit plus élevé que pour les TAF automatiques. Les TAF peuvent aussi s’intégrer dans le cadre d’une dysfonction sinusale.

Sur l’ECG, une TAF par réentrée est caractérisée par [3][4]:

  • Une fréquence atriale entre 120 et 200/mn, avec un début et une fin brusques, ce qui la distingue d’une tachycardie sinusale inappropriée. La fréquence atriale varie peu contrairement aux TAF automatiques [7]
  • Un allongement de l’intervalle P-R lors du début de l’accès (cf. Conduction décrémentielle du nœud AV)
  • Un atriogramme différent de l’onde P sinusale, sauf si la réentrée est limitée à la région intra ou parasinusale (« tachycardie sinoatriale » ou « réentrée intrasinusale »). Le premier atriogramme peut changer légèrement d’aspect au début de l’accès en raison des modifications induites par la réentrée.
  • Une conduction AV généralement bonne (1:1), mais qui peut être dégradée spontanément (bloc AV fonctionnel) ou sous l’action de médicament ralentisseur (ex. conduction 2:1 ou 3:2).
  • Des QRS fins sauf en cas d’aberration ventriculaire fréquence-dépendant ou de bloc de branche préexistant.

Diagnostics différentiels

  • Une tachycardie réciproque par réentrée ou un flutter atrial. La distinction peut être difficile si l’onde P’ est cachée dans l’onde T, le retour à la ligne isoélectrique invisible et/ou des QRS larges [5]. De plus, les TAF par réentrée peuvent être réduite par une manœuvre vagale, l’adénosine ou un inhibiteur calcique si leur circuit est proche du nœud sinusal ou du nœud AV (les réentrées intra atriales à distance de ces nœuds y sont insensibles).
  • Une tachycardie ventriculaire en cas de complexes QRS larges.

La distinction entre microréentrée et activité déclenchée comme mécanisme de TAF est quasi impossible en clinique, d’autant que l’adénosine stoppe la majorité des deux types [6]. De plus, la stimulation électrique programmée peut les déclencher toutes les deux.

 

Traitement

Le traitement pharmacologique repose sur les inhibiteurs calciques (comme le vérapamil, la digoxine ou l’amiodarone. Les bêtabloquants seraient plus efficaces en cas d’activité déclenchée. Les méthodes ablatives sont généralement efficaces [2][5].


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