TJ 1. généralités

Groupe hétérogène de tachycardies dont le circuit débute ou passe obligatoirement par la jonction atrioventriculaire (nœud jonctionnel et/ou le tronc du faisceau de His) pour être pérenne.[1]

Cette affection peut toucher tous les âges de la vie, avec une prévalence d’environ 2,5/1000 personnes. Les manifestations sont variées mais généralement bénignes (palpitations, lipothymie, crise d’angoisse, parfois syncope). Un facteur catécholergique (sport, grossesse) peut déclencher ou aggraver les crises. L’âge moyen du diagnostic est d’environ 50 ans, souvent après un long passé de crises initialement bien tolérées. Après une première crise, il est difficile de prédire l’évolution, la crise pouvant rester unique ou se répéter fréquemment. Le diagnostic est difficile lorsque les crises sont courtes et ne peuvent être enregistrées. Chez un sujet âgé ou en cas de cardiopathie sous-jacente, les crises peuvent se compliquer d’insuffisance cardiaque, angor ou cardiopathie rythmique. La transformation en fibrillation atriale ou ventriculaire est exceptionnelle (cardiopathie ischémique, cardiomyopathie obstructive).

A – Tachycardies réciproques paroxystiques

Tachycardies fréquentes dont l’influx tourne en boucle dans une portion du circuit de conduction AV.[2] Ce mécanisme appelé réentrée nécessite une dualité de conduction AV.

B – Tachycardies jonctionnelles par hyperautomatisme

Ces « TJ ectopiques » naissent à la jonction AV, dans le tronc du faisceau de His (Ectopic junctional tachycardia). Elles sont bénignes, intermittentes et bien tolérées car peu rapides.

Voir. Tachycardie jonctionnelle automatique

 

C – Tachycardies réciproques permanentes

Ces « TJ chroniques » rarissimes ont des propriétés physiologiques différentes du faisceau de Kent latent (lentes voire décrémentielles).

Voir. Tachycardie jonctionnelle permanente

[1] Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2019 (téléchargeable) p 33. Orthodromic AVRT accounts for >90% of AVRTs and for 20 – 30% of all sustained SVTs.
[2] Whinnett ZI, Sohaib SM, Davies DW. Diagnosis and management of supraventricular tachycardia. BMJ. 2012;345:e7769.

Pour en savoir plus sur les mécanismes (abonné)

A – Tachycardies réciproques paroxystiques sont initiées par une extrasystole dont l’influx tourne en boucle dans une portion du circuit de conduction AV. La fréquence ventriculaire est rapide et régulière (180/min, extrêmes : 120-250/min), la conduction AV s’effectue toujours sur un mode 1:1 et l’onde P est rétrograde. Ce mécanisme appelé réentrée nécessite une dualité de conduction AV [1],[2].

  • Quand la réentrée est intranodale (microréentrée), l’influx tourne en boucle au sein du nœud AV et active – à chaque boucle – oreillettes et ventricules (cf. Dualité nodale). On parle de tachycardie réciproque par réentrée intranodale et selon le sens de la boucle, de tachycardie slow-fast ou fast-slow.
  • Quand la réentrée utilise un faisceau accessoire (macroréentrée), l’influx emprunte consécutivement en boucle, soit la voie atrioventriculaire normale puis revient à l’oreillette par le faisceau accessoire (tachycardie réciproque par réentrée orthodromique), soit – plus rarement – l’influx emprunte directement le faisceau accessoire pour activer les ventricules puis revient à l’oreillette de façon rétrograde par les voies AV normales (tachycardie réciproque par réentrée antidromique).

Si aucune préexcitation n’est visible (au repos ou per tachycardie), un mécanisme de réentrée intranodale (TRIN) est le plus fréquent. Néanmoins, 20 à 25% des TJP utilisent un circuit accessoire latent de façon rétrograde et n’exprime pas de préexcitation lors du retour en rythme sinusal (dégénérescence de la conduction dans le sens antérograde atrioventriculaire). Seulement 15% des TJP inscrivent une préexcitation (au repos surtout, per tachycardie rarement).

Les tachycardies qui utilisent un faisceau de conduction atrioventriculaire (cf. Faisceau de Kent), patent ou latent, appartiennent au syndrome de Wollf-Parkinson-White dont le pronostic n’est pas toujours bénin. En effet, les patients atteints peuvent présenter une forme potentiellement maligne dans 5 à 10% des cas, c’est à dire une fibrillation atriale conduite très rapidement par le faisceau accessoire aux ventricules et qui dégénère en fibrillation ventriculaire (cf. FA et préexcitation).

Les tachycardies qui utilisent un faisceau nodo-ventriculaire et droit (cf. Fibres de Mahaim) pour la descente et les voies normales pour le retour vers le nœud jonctionnel ont une morphologie de type retard gauche.

Certaines tachycardies jonctionnelles réciproques sont permanentes, chroniques, en rapport avec des propriétés physiologiques différentes du faisceau de Kent latent (lentes voire décrémentielles).

 

B – tachycardies jonctionnelles par hyperautomatisme. Ces « TJ ectopiques » naissent à la jonction AV, dans le tronc du faisceau de HIs. Elles sont rares, secondaires à des circonstances particulières : intoxication (digitalique ou théophylline), hypokaliémie, ischémie coronaire, chirurgie cardiaque (cf. TJ automatique). Elles peuvent s’accompagner de dissociation AV.

Les manœuvres vagales ou les médicaments bloqueurs du nœud AV peuvent stopper la réentrée et donc la tachycardie. L’enregistrement de la fin de crise peut apporter des arguments pour une réentrée intranodale (apparition fugace d’un PR long, dissociation AV sans arrêter la tachycardie) ou réentrée sur faisceau accessoire (préexcitation, parfois fugace ou minime)

En cas de doute diagnostic devant une tachycardie régulière à QRS fins, les manœuvres vagales et en cas d’échec l’adénosine ou un inhibiteur calcique sont recommandés en première intention. Dans les cas difficiles et/ou non répondant, une électrode oesophagienne peut être utile pour le diagnostic rythmologique et le traitement (cf. Pacing).

[1] Tai CT, et al. A new electrocardiogram algorythm using retrograde P waves for differentiating atrioventricular node reentrant tachycardia from atrioventricular tachycardia mediated by concealed accessory pathway. J Am ColI Cardiol 1997; 29:394-402. (téléchargeable) https://doi.org/10.1016/S0735-1097(96)00490-1

[2] Obel OA (1997)