L’importance sur l’ECG d’une préexcitation ventriculaire (PE) dépend du temps mis par l’influx atrial pour atteindre le ventricule par le faisceau accessoire par rapport au temps mis par cet influx pour descendre simultanément dans la voie nodo-hissienne. Ce temps varie en fonction de la localisation et des propriétés physiologiques du faisceau accessoire en compétition avec la conduction nodo-hissienne (cf. Faisceaux accessoires). Il existe donc une infinité de présentations ECG chez un même malade (variabilité en fonction du temps) ou d’un malade à l’autre [3].
- Une PE peut être patente (visible sur l’ECG) ou latente (invisible lors de l’ECG) et on parle alors de « Kent caché ».
- Elle peut être mineure (QRS avec durée < 120 ms et onde delta frustre) et méconnue des médecins (en particulier un « Kent latéral gauche »). Mineure ne veut pas dire sans danger. Il n’y a pas de corrélation entre l’importance de la PE et le risque d’arythmie sévère.
- Elle peut être intermittente (> 10% des cas) et apparaître lors d’un ralentissement (stimulation vagale spontanée ou induite par l’adénosine) ou une accélération de la fréquence cardiaque (stimulation atriale ou épreuve d’effort).
- Elle peut disparaître avec l’âge. Les formes découvertes tardivement ne sont généralement pas symptomatiques.
Les PE mineures avec intervalles P-R normaux ne sont pas toujours reconnues par les médecins ou sont parfois confondues avec une hypertrophie ventriculaire droite (en cas d’onde R dominante en V1-V2). Quand l’onde delta est minime, un PR < 120 ms avec une variation de l’intervalle PR (∆PR) selon les dérivations ≥ 20 ms aident à reconnaître une préexcitation ; sinon une absence d’onde r en VR et une transition précoce des QRS (R ≥ S) en V1 (parfois V2) aident à reconnaître la préexcitation [1]. D’autres critères comme un P-R court < 120 ms en regard de l’onde delta (avec PR moyen normal), une absence d’onde Q septale en V6, des ondes Q larges en territoire inférieur ou des QRS amples sont des critères en faveur d’une préexcitation.
Les PE fasciculo-ventriculaires sont des curiosités car elles ne donnent pas d’arythmies. La voie accessoire relie le faisceau de His au septum ventriculaire. L’espace PR est normal et la préexcitation est mineure, voisine des préexcitations antéro-septales. Le degré de la préexcitation reste constant quelle que soit la longueur de PR. Un réflexe vagal ou l’injection d’adénosine qui allonge le PR ne modifie pas le degré de préexcitation et s’il y a un échappement jonctionnel, il est identique aux complexes conduits. De plus amples investigations rythmologiques ne sont pas nécessaires [2].
Diagnostics différentiels : voir Préexcitation. généralités
Vidéo YouTube (Cas clinique P. Taboulet) Un détail complexe à ne pas rater
ECG incroyables proposés par S Smith sur son blog US (cf.)
- Cold symptoms and bradycardia. What is this pre-excitation?
- A large R-wave in lead V1. And why is the PR interval not short?
- Chest pain in an elderly male.
- What do you think of this “Ventricular Bigeminy”?
Voir aussi : Préexcitation ventriculaire : aspects ECG, Onde delta, Faisceau de Kent, syndrome de WPW
Références commentées réservées aux abonnés
[1] Eisenberger M1, Davidson NC, Todd DM, Garratt CJ, Fitzpatrick AP. A new approach to confirming or excluding ventricular pre-excitation on a 12-lead ECG. Europace. 2010;12(1):119-23.
- “We retrospectively analysed multiple variables on pre- and post-ablation ECGs in 238 patients with manifest accessory pathways that had been successfully ablated. « Using the proposed algorithm, only one pre-excited ECG was misdiagnosed owing to the presence of an R wave in lead aVR, and 237 were correctly diagnosed. « Using the proposed algorithm, only one pre-excited ECG was misdiagnosed owing to the presence of an R wave in lead aVR, and 237 were correctly diagnosed.” Seulement 10% de PR ≥ 120 ms dans l’étude.
[2] Dans les cas explorés, le HV est court et constant quelle que soit la longueur de AV. La primo dépolarisation ventriculaire est septale proche du faisceau de His. La période réfractaire du faisceau accessoire est différente de celle du faisceau de His de sorte qu’il est possible par stimulation atriale de normaliser le QRS. Les antiarythmiques (ajmaline) suppriment aussi la préexcitation et une ablation est possible. Dire que cet aspect est bénin est une autre histoire car, s’il ne donne pas de tachycardie spécifique, il cache parfois une cardiomyopathie. Merci au Pr Robert Grolleau
[3] Brembilla-Perrot B, Sellal JM, Olivier A, et al. A case series of patients with poorly-tolerated arrhythmias related to a preexcitation syndrome and presenting with atypical ECG. Int J Cardiol. 2014;174(2):348-54 –> ECGs of 861 patients in whom PS related to an atrioventricular accessory pathway (AP) was identified at electrophysiological study (EPS), were studied. Results: The most frequent unusual presentation (9.6%) was the PS presenting with a normal or near normal ECG, noted preferentially for left lateral AP and rarely for posteroseptal or right lateral location. More exceptional (0.1%) was the presence of a long PR interval, which did not exclude a rapid conduction over AP. The association of a complete AV block with symptomatic tachycardias was exceptional (0.3%) and was shown related to a rapid conduction over AP after isoproterenol. Most of the presented patients were at high-risk at EPS.