En cas de FA, la conduction intraventriculaire peut être altérée en cas de (a) bloc(s) de branche lésionnel(s), (b) aberration ventriculaire (bloc intraventriculaire fonctionnel), (c) conduction fasciculo-ventriculaire (faisceau accessoire perméable dans le sens antérograde) et/ou (d) rythme infranodal. Ce dernier peut correspondre à un rythme ventriculaire d’échappement en cas de bloc AV de haut degré ou à un rythme ventriculaire ectopique en cas d’extrasystoles ventriculaires, tachycardie ventriculaire voire rythme idioventriculaire.
L’existence d’une tachyarythmie à QRS larges mérite une analyse fine des tracés, avec si possible des tracés antérieurs, longs et/ou répétés pour distinguer ce qui revient à chacune de ces causes.
– bloc de branche lésionnel : la morphologie des QRS est celle d’un bloc de branche (ex. bloc droit : rSR’ en V1 et qRs en V6 ; bloc gauche : rS ou QS en V1 et RR’ en V6). Comme une des deux branches du faisceau de His est fonctionnelle, la conduction initiale vers un ventricule est préservée. L’amplitude du vecteur initial de dépolarisation mesurée durant les 40 premières millisecondes (vi) d’un complexe QRS diphasique ou multiphasique est donc supérieur à l’amplitude du vecteur terminal (vt) de dépolarisation mesurée durant les 40 dernières millisecondes (indice de Verekei vi/vt > 1). La morphologie des QRS n’est pas ou peu modifiée par un changement de fréquence.
– aberration ventriculaire : la conduction intraventiculaire est altérée par l’arrivée trop rapide d’un ou plusieurs influx dans les branches du faisceau de His. La morphologie des QRS est celle d’un bloc de branche, mais pas nécessairement (bloc bifasciculaire, bloc de branche avec aberration surajoutée ou bloc non spécifique). L’indice de Verekei vi/vt est > 1. L’élargissement des QRS est fréquence-dépendant (la largeur du QRS augmente en cas d’accélération, parfois brutalement, souvent graduellement selon la fréquence). Elle est favorisée par un cycle long-cycle court (elle concerne préférentiellement le second QRS d’un intervalle R-R court qui succède à un intervalle R-R long en raison du phénomène d’Ashman), une salve de QRS aberrants peut être interrompue par un ou plusieurs QRS normaux.
– conduction fasciculo-ventriculaire : la morphologie des QRS larges est altérée en raison d’une préexcitation ventriculaire par un faisceau de conduction anormal qui offre aux influx supraventriculaires la possibilité de shunter plus ou moins complètement le nœud AV. Cette préexcitation se traduit par un empâtement initial du pied des QRS (« onde delta » du syndrome de Wolff-Parkinson-White ou « super Wolff »). Elle est variable d’un QRS à l’autre (prononcée, discrète ou absente), ce qui confère aux salves rapides un aspect « en accordéon » avec interruption possible par un ou plusieurs QRS normaux. L’aspect est très différent d’un bloc de branche. L’indice de Verekei est inversé car l’activation initiale du ventricule est lente (vi/vt > 1). La largeur des QRS est dépendante de la préexcitation et non de la fréquence.
– ectopie ventriculaire : la morphologie des QRS larges ectopiques est différente d’un bloc de branche car l’influx nait au sein du parenchyme ventriculaire et n’utilise pas à son début les voies rapides de conduction intraventriculaire. L’indice de Verekei est inversé (vi/vt > 1). Le couplage (intervalle R-R) des extrasystoles bigéminées est souvent fixe, la prématurité est indue (couplage trop court), et aucune aberration mineure n’est favorisée par un cycle long-cycle court. En cas de salve de TV (bitachycardie), les QRS sont monomorphes et non interrompus par un ou plusieurs QRS normaux.
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Classification tachycardies supraventriculaires