Fibrillation atriale 3. QRS larges

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En cas de FA à cadence ventriculaire rapide, les complexes QRS peuvent être larges en cas de :

  1. bloc de branche lésionnel (permanent)
  2. aberration ventriculaire fréquence-dépendant : FA avec aberration
  3. préexcitation avec conduction fasciculo-ventriculaire : FA avec préexcitation
  4. bloc distal (ex. hyperkaliémie, antiarythmiques type flécaïnide)
  5. bitachycardie (TV + FA)

Rappel sur les tachyarythmies à QRS larges

L’existence d’une tachyarythmie à QRS larges mérite une analyse fine des tracés, avec si possible des tracés antérieurs, longs et/ou répétés pour distinguer ce qui revient à chacune de ces causes.

  • bloc de branche lésionnel : la morphologie des QRS est celle d’un bloc de branche (ex. bloc droit : rSR’ en V1 et qRs en V6 ; bloc gauche : rS ou QS en V1 et RR’ en V6). Comme une des deux branches du faisceau de His est fonctionnelle, la conduction initiale vers un ventricule est préservée. L’amplitude du vecteur initial de dépolarisation mesurée durant les 40 premières millisecondes (vi) d’un complexe QRS diphasique ou multiphasique est donc en règle général supérieur à l’amplitude du vecteur terminal (vt) de dépolarisation mesurée durant les 40 dernières millisecondes (Cf. Indice de Verekei vi/vt > 1). La morphologie des QRS n’est pas ou peu modifiée par un changement de fréquence.
  • aberration ventriculaire : la conduction intraventiculaire est altérée par l’arrivée trop rapide d’un ou plusieurs influx dans les branches du faisceau de His. La morphologie des QRS est celle d’un bloc de branche, mais pas nécessairement (bloc bifasciculaire, bloc de branche avec aberration surajoutée ou bloc non spécifique). L’indice de Verekei vi/vt est > 1. L’élargissement des QRS est fréquence-dépendant (la largeur du QRS augmente en cas d’accélération, parfois brutalement, souvent graduellement selon la fréquence). Elle est favorisée par un cycle long-cycle court (elle concerne préférentiellement le second QRS d’un intervalle R-R court qui succède à un intervalle R-R long en raison du phénomène d’Ashman), une salve de QRS aberrants peut être interrompue par un ou plusieurs QRS normaux. Il n’y a pas de pause post aberration.
  • conduction fasciculo-ventriculaire : la morphologie des QRS larges est altérée en raison d’une préexcitation ventriculaire par un faisceau de conduction anormal qui offre aux influx supraventriculaires la possibilité de shunter plus ou moins complètement le nœud AV. Cette préexcitation se traduit par un empâtement initial du pied des QRS (« onde delta » du syndrome de Wolff-Parkinson-White ou « super Wolff »). Elle est variable d’un QRS à l’autre (prononcée, discrète ou absente), ce qui confère aux salves rapides un aspect «  en accordéon » avec interruption possible par un ou plusieurs QRS normaux. L’aspect est très différent d’un bloc de branche. L’indice de Vereckei est inversé car l’activation initiale du ventricule est lente (vi/vt > 1). La largeur des QRS est dépendante de la préexcitation et non de la fréquence.
  • bloc intraventriculaire distal : toujours penser à l’imprégnation en flécaïnide qui élargit les QRS de façon fréquence-dépendant et à l’hyperkaliémie

  • ectopie ventriculaire ou tachycardie ventriculaire : la morphologie des QRS larges ectopiques est différente d’un bloc de branche car l’influx nait au sein du parenchyme ventriculaire et n’utilise pas à son début les voies rapides de conduction intraventriculaire. L’indice de Vereckei est inversé (vi/vt > 1). Le couplage (intervalle R-R) des extrasystoles bigéminées est souvent fixe, la prématurité est indue (couplage trop court), et aucune aberration mineure n’est favorisée par un cycle long-cycle court. Les QRS sont généralement monomorphes et une pause post TV par inhibition transitoire des pacemakers transitoires est constante, à l’inverse dune aberration au cours d’une FA (cf. Complexes QRS aberrants/ectopiques). En cas de salve de TV (bitachycardie), les QRS sont monomorphes et non interrompus par un ou plusieurs QRS normaux.

Les FA à cadences très rapides et pseudo-régulières peuvent être confondues avec une tachycardie ventriculaire ou une tachycardie antidromique. Les manoeuvres vagales ± adénosine sont parfois indispensables au diagnostic.

En cas de FA à cadence ventriculaire lente

Les complexes QRS peuvent être larges en cas de :

  • bloc de branche lésionnel ou aberration en phase 3 (Cf. Bloc en phase 3)
  • bloc AV de haut degré et rythme d’échappement à QRS larges lents et réguliers
  • bloc AV de haut degré et rythme électroentraîné par pacemaker

 

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