Dysfonction sinusale

Anomalies de la fonction sinusale (sinus node dysfunction) associant à des degrés divers [1]

  1. des anomalies de l’automatisme sinusal : bradycardie sinusale (< 50 bpm, cf. Bradycardie sinusale inappropriée), bradycardie atriale ectopique (ectopic atrial bradycardia), dissociation isorythmiquepauses > 3 secondes (absence d’onde P au hasard, sans relation avec le rythme sinusal), voire paralysie sinusale (sinus node arrest). Ces anomalies sont à l’origine d’insuffisance cardiaque chronotrope (chronotropic incompetence) ou de syncope.
  2. des anomalies de la conduction intra-atriale : bloc sino-atrial (type bloc de sortie avec une pause égale exactement au double ou au triple de l’intervalle P-P en rythme sinusal), réentrée intra-sinusale. Ces anomalies peuvent être à l’origine de tachycardie sinusale inappropriée ou de tachycardie supraventriculaire (alternance de bradycardie-tachycardie).

En général, il s’agit d’une maladie des personnes âgées. Bien que de rares cas de dysfonctionnement congénital du nœud sinusal aient été rapportés dans certaines familles, presque tous les patients présentant une bradycardie sinusale symptomatique sont des personnes âgées. Les patients se présentent au cabinet avec un rythme sinusal et une fréquence cardiaque de 40 à 50 bpm. Les symptômes sont subtils et comprennent la fatigue, la dyspnée d’effort, les étourdissements, la quasi-syncope ou la syncope. Souvent, les patients se plaignent de palpitations, soutenues ou non.

L’alternance de bradycardie sinusale sévère et de tachycardie/fibrillation atriale s’appelle le syndrome bradycardie-tachycardie (cf. Maladie rythmique de l’oreillette) ou syndrome du sinus malade (sick sinus syndrome). Bien qu’un ECG à 12 dérivations soit utile pour le diagnostic, un moniteur Holter de 24 heures ou un enregistreur d’événements de 30 jours est nécessaire pour corréler le rythme lent avec les symptômes. Ces patients doivent être référés à un électrophysiologiste car un stimulateur cardiaque est nécessaire pour soulager les symptômes et prévenir la syncope. Aucun médicament ne peut aider à améliorer la fonction du nœud sinusal.

Causes secondaires réversibles

  • médicaments qui dépriment le nœud sinusal et en particulier l’amiodarone et la digoxine, mais aussi les bêtabloquants, certains antiarythmique de classe I, les inhibiteurs calciques non dihydropyridines (vérapamil et diltiazem), la clonidine, la morphine, les dérivés opioïdes et certains psychotropes, certains anesthésiants sympatholytiques [4], le thalidomide
  • infarctus. Territoire inférieur avec infarctus atrial droit
  • hypertonie vagale
  • hyperkaliémie. Toujours y penser devant toute bradycardie ou tout trouble de conduction inexpliqué(e)
  • hypothyroïdie

Cause primitive par dégénérescence cellulaire.

  • Les ondes P sont souvent lentes ou rares, peu voltées et dysmorphiques.
  • Des anomalies de l’automatisme des autres pacemakers et/ou de la conduction AV sont fréquemment associés (cf. Maladie rythmique de l’oreillette).
  • Le traitement des formes symptomatiques repose sur la stimulation ventriculaire par pacemaker

 

Un massage sino-carotidien peut révéler une hypersensibilité sino-carotidienne en cas de pause sinusale > 3 sec, indication à la pose d’un stimulateur cardiaque, sans exploration complémentaire.

Références

[1] Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al.. 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2019; 140:e382–e482. (téléchargeable)

[2] Taboulet P. La conduction intracardiaque. Partie 1. Physiopathologie et blocs de conduction supranodaux. AFMU 2014

[3] Byrnes TJ, Costantini O. Tachyarrhythmias and Bradyarrhythmias: Differential Diagnosis and Initial Management in the Primary Care Office. Med Clin North Am. 2017 May;101(3):495-506.

[4] Khanna S, Sreedharan R, Trombetta C, Ruetzler K. Sick Sinus Syndrome: Sinus Node Dysfunction in the Elderly. Anesthesiology. 2020 Feb;132(2):377-378. (téléchargeable) –> Autonomic imbalances from central neuraxial anesthesia–induced sympathectomy and use of sympatholytic drugs, such as propofol, remifentanil, dexmedetomidine, or vecuronium, during general anesthesia can unveil latent sinus node dysfunction and trigger life-threatening atropine-resistant bradyarrhythmias.