Flutter atrial 1. Généralités

Tachycardie atriale en rapport avec l’activation incessante de l’oreillette par un influx qui tourne en boucle.

Synonyme : Tachycardie atriale par macro réentrée (macro-re-entrant atrial tachycardia) [1].

Dix fois moins fréquente que la fibrillation atriale, le flutter en partage les étiologies, les conséquences hémodynamiques et le pronostic, quoique moins emboligène. Les flutters peuvent se transformer en fibrillation atriale et vice versa, se chroniciser ou se réduire spontanément.

Sur l’ECG, l’activité atriale du flutter commun est souvent caractéristique.

  • L’activité atriale (appelée parfois ondes F), ressemble à un battement d’ailes d’oiseau (flutter en anglais) rapide et régulier sans retour à la ligne isoélectrique.
  • Leur fréquence est comprise entre 250 et 350/min et de façon typique à 300/min avec extrêmement peu de variation entre les battements.
  • La réponse ventriculaire est généralement moitié moindre (de façon typique 150/min) en raison d’un blocage des influx une fois sur deux à l’entrée du nœud AV (bloc fonctionnel 2:1 ou « two-to-one AV-conduction pattern »). La réponse ventriculaire est parfois 1/1, lors de l’initiation d’un flutter (dans ce cas la réponse ventriculaire peut atteindre 250-300/min) ou lors d’un flutter drogué par un AA de classe Ic (Cf. Flutter flécaïnide) ou de l’amiodarone lorsque la cadence atriale est < 200/min [1][4].

La présentation ECG varie selon le circuit emprunté par l’activité atriale. On distingue [3] :

A – les flutters typiques qui dépendent obligatoirement de l’isthme cavo-tricuspidien (flutter isthmique ou flutter cavotricuspid isthmus-dependent) et conduisent habituellement dans le sens antihoraire (forme commune à polarité négative en DII et positive en V1).

Au cours du flutter atrial typique commun, l’influx tourne en boucle de façon antihoraire dans le plan frontal de l’oreillette droite.

  • Les ondes F sont régulières, diphasiques avec négativité prédominante dans les dérivations DII, DIII, VF. Elles réalisent un feston ininterrompu en « dents-de-scie » ou en « toit d’usine. Elles se raccordent en DII avec le QRS au-dessus de la ligne de base et sont à peine visibles en DI-VL.
  • Les dérivations V1 et V6 sont discordantes : en V1, les ondes F sont de polarité positive, nettement séparées par un intervalle isoélectrique et surviennent après la déflexion en dérivations inférieures ; en V6, la polarité des ondes F est négative comme en DIII.

Au cours du flutter typique rare, l’influx tourne dans le sens horaire (forme inhabituelle à polarité positive en DII et négative en V1). Les ondes F sont peu voltées, ou alors les dérivations V1 et V6 se ressemblent (non discordantes) [2].

B – les flutters atriaux atypiques qui n’empruntent pas l’isthme cavo-tricuspidien : circuits gauches, cicatriciels/incisionnels ou septaux [3] Dans ce cas, le diagnostic est parfois très difficile lorsque les ondes F sont à peine visible. La dérivation V1, les dérivations de Lian/Levis, une électrode œsophagienne ou l’administration d’adénosine sont alors très utiles.

 

La présentation ECG varie selon d’autres critères : l’importance de la dilatation atriale, l’état du filtre nodal, l’existence d’une voie accessoire fonctionnelle et la perméabilité des voies de conduction infranodale. Ainsi :

  • la réponse ventriculaire peut être rapide en cas de conduction 1:1, en état d’hyperadrénergie, au cours du flutter drogué (cf. Flutter quinidinique) ou lorsqu’un faisceau accessoire conduit directement l’influx aux ventricules sans passer par le nœud AV (QRS larges atypiques) [4]
  • la réponse ventriculaire peut être lente (ex. conduction 4:1) et/ou irrégulière (ex. conduction 3:2 ou 7:3) en raison de la conduction décrémentielle observée lors de la traversée du nœud AV [5], spontanément (bloc AV de haut degré) ou en cas d’imprégnation médicamenteuse (digitalique, amiodarone, inhibiteur calcique, bêtabloquant…).

Les complexes QRS peuvent être larges en cas de bloc de branche, aberration, préexcitation ou imprégnation en quinidine/flécaïnide. Ils peuvent alors masquer les ondes F.

Diagnostics différentiels

  • Si les ondes F sont peu ou pas visibles, on peut confondre un flutter avec une tachycardie atriale focale ou une tachycardie jonctionnelle réciproque. Le terme flutter est utilisé néanmoins en pratique clinique pour décrire toute forme de tachycardie atriale rapide. Le diagnostic final est retenu sur l’enregistrement de l’ECG intracavitaire et les résultats de l’ablation.
  • Si la conduction nodale est irrégulière on peut confondre avec une fibrillation atriale (Cf. Fibrillo-flutter)
  • Si les complexes QRS sont larges ou préexcités on peut confondre avec une tachycardie ventriculaire

Le traitement est similaire à celui d’une FA (Cf. Fibrillation atriale, Cardioversion). Néanmoins, une réduction par stimulation atriale trans-œsophagienne ou endocavitaire est envisageable. Si un choc électrique est décidé, l’énergie nécessaire est moindre (≤ 100 Joules biphasiques). Le traitement radical repose sur une technique ablative par radiofréquence [6].

[1] Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020 Feb 1;41(5):655-720 (téléchargeable)

[2] Grolleau R. (livre 2017)

[3] Bun SS, Latcu DG, Marchlinski F, Saoudi N. Atrial flutter: more than just one of a kind. Eur Heart J. 2015 Sep 14;36(35):2356-63.

[4] Nelson JG, Zhu DW. Atrial flutter with 1:1 conduction in undiagnosed Wolff-Parkinson-White syndrome. J Emerg Med. 2014 May;46(5):e135-40

[5] Besoain-Santander M, Pick A, Langendorf R. A-V conduction in auricular flutter. Circulation. 1950;2(4):604-16 (téléchargeable).

[6] Bun SS, Latcu DG, Marchlinski F, Saoudi N. Atrial flutter: more than just one  of a kind. Eur Heart J. 2015;36(35):2356-63