TV 1a. tachycardies ventriculaires

Tachycardie dont l’origine des complexes ventriculaires est située dans un ventricule. Sa fréquence dépasse 100/min et peut atteindre 280/min [1].

La transformation d’une tachycardie ventriculaire (TV) en fibrillation ventriculaire est le risque majeur.

Les éléments importants pour la prise en charge sont le terrain, la tolérance, les facteurs favorisants, la durée et l’aspect ECG [2].

Terrain et tolérance : les TV sur cardiopathie structurelle (cardiopathie ischémique en particulier, cardiomyopathies…) sont les plus fréquentes et les plus mal tolérées.

La durée :

  • Une TV est dite non soutenue si elle dure moins de 30 secondes [2]. Elle peut se résumer à une salve d’au moins 3 extrasystoles ventriculaires à une fréquence > 100/min (voire 120/min pour les distinguer d’un rythme idioventriculaire accéléré).
  • Une TV est dite soutenue si elle dure plus de 30 secondes ou entraîne un compromis hémodynamique qui nécessite une cardioversion [2].

L’aspect : certains aspects sont bénins (TV fasciculaire, TV infundibulaire), d’autres malins (ex. TV catécholergique, TV bidirectionnelle, torsades de pointes…).

Tous les mécanismes à l’origine d’une arythmie peuvent être en cause [3]:

  • réentrée microscopique (TV commune observée habituellement sur cardiopathie ischémique avec SCA ou cicatrice d’infarctus, cardiomyopathie hypertrophique, DVDA ou TV fasciculaires)
  • réentrée macroscopique (TV de branche à branche, TV bidirectionnelle, torsades de pointes, flutter ventriculaire ou fibrillation ventriculaire)
  • automatisme anormal (TV polymorphes catécholaminergiques) avec warm up/cool down et ralentissement/interruption par adénosine
  • activité déclenchée comme dans les TV infundibulaires et plus rarement, cardiomyopathies dilatées ou les cardiomyopathies hypertrophiques : interruption par adénosine

Certaines TV sont déclenchées/favorisées par des médicaments [4].

 

Démarche diagnostique

Vidéos YouTube. P. Taboulet

 

Traitement

Le traitement d’urgence dépend avant tout de la tolérance, du terrain et de la durée. Les TV mal tolérées peuvent nécessiter une cardioversion pharmacologique et/ou un choc électrique. (Cf. Cardioversion d’une TV).

Certaines TV cèdent spontanément (TV non soutenues), d’autres sont bien tolérées et le traitement repose sur la prévention des récidives et la correction des facteurs favorisants [2].

L’identification des facteurs arythmogènes (substrat, gâchette et modulateurs péjoratifs du triangle de Coumel), la connaissance de la fonction VG et l’appréciation de la tolérance guident la thérapeutique selon des algorithmes précis [3]

Les orages rythmiques et les TV multiples survenant chez un porteur de défibrillateur relèvent du spécialiste (Cf. Test à l’aimant).

 

Prévention des récidives

Elle est parfois pharmacologique et/ou repose sur l’ablation du foyer arythmogène ou un défibrillateur externe.


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