Extrasystoles ventriculaires malignes

Extrasystoles ventriculaires associées à un risque de tachycardie ventriculaire, torsades de pointes ou fibrillation ventriculaire.

L’ECG permet d’évoquer leur caractère malin en présence :

  • d’ESV polymorphes (≥ 3), regroupées (doublet, triplets, salves), répétitives (> 500/jour) à couplage variable ou court avec phénomène R/T ou augmentant à l’effort
  • d’ESV à couplage variable ou court (ex. ≤ 300 ms) avec phénomène R/T ou augmentant à l’effort.
  • d’un indice de cardiopathie structurelle ou trouble de l’électrogénèse : bloc bifasciculaire, durée des QRS > 110 ms en précordiales droites, bloc de branche droit atypique ou onde epsilon évoquant une cardiopathie arythmogène du ventriculaire droite (DVDA), séquelle de nécrose, troubles de la repolarisation évoquant une insuffisance coronaire, syndrome de Brugada, cardiomyopathie, anomalie de l’intervalle Q-T
  • d’aggravation au cours d’une décharge catécholaminergique (ou épreuve d’effort) ou en situation hypoxique ou toxique (Cf. Intoxication digitalique)

C’est parfois seulement la positivité des explorations complémentaires qui permet de conclure à leur malignité en présence de potentiels tardifs, QT long, QT court, alternance électrique de l’onde T ou en cas d’induction de tachycardie ventriculaire au cours d’une épreuve d’effort ou une exploration électrophysiologique… qui permet de reconnaître un potentiel malin.

NB. L’ectopie ventriculaire est un facteur prédictif de mortalité soudaine ou non soudaine après un infarctus au delà de 10 ESV par heure ou salve de TV non soutenue sur un Holter. Comme ce constat n’est pas retrouvé dans toutes les études, il n’est pas considéré en 2013 que la fréquence de l’ectopie ventriculaire soit un outil fiable pour repérer les patients à risque de mort subite qui pourraient bénéficier d’un défibrillateur [1].

L’ECG de longue durée (Holter cardiaque ambulatoire sur 24-48 heures) est indiqué dans les recommandations 2015 de l’ESC/AHA/ACC pour améliorer la stratification du risque chez les patients atteints d’arythmie ventriculaire ou à risque de développer des arythmies ventriculaires fatales (niveau I) [2]. D’autres méthodes de détection sont recommandées (cardiac event ou implantable loop recorders) ou une épreuve d’effort en fonction des cas. Les autres méthodes de stratification de ce risque, la recherche de potentiels tardifs par ECG de haute amplification, la recherche d’une alternance de l’onde T, l’étude de la variabilité sinusale et la sensibilité du baroréflexe peuvent également être utiles [3].

[1] Dagres N, Hindricks G. Risk stratification after myocardial infarction: is left ventricular ejection fraction enough to prevent sudden cardiac death? Eur Heart J. 2013;34(26): 1964-71

[2] Authors/Task Force Members, Priori SG, Blomström-Lundqvist C, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J. 2015 Aug 29. pii: ehv316.Zipes DP (2006)
[3] Goldberger JJ, Subačius H, Patel T, Cunnane R, Kadish AH. Sudden cardiac death risk stratification in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2014;63(18):1879-89.

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