Extrasystoles ventriculaires malignes

Extrasystoles ventriculaires associées à un risque d’arythmie ventriculaire (ex. tachycardie ventriculaire, torsades de pointes ou fibrillation ventriculaire).

A – L’ECG permet d’évoquer leur caractère malin selon leur grade (classification de Lown [6])

• ESV fréquentes (> 30/h ou > 500/jour)  = grade 2

• ESV polymorphes (≥ 3 morphologies), larges (> 140 ms), polyphasiques (crochetées) par opposition aux ESV plutôt fines (< 140 ms) monomorphe-monophasiques.
• ESV répétitives (doublets, ou salves de TV).
• ESV à couplage variable ou court (ex. ≤ 400 ms) avec risque de phénomène R/T

B – Les ESV circonstantielles qui augmentent à l’effort, au cours d’une décharge catécholaminergique ou en situation hypoxique ou toxique (cf. Intoxication digitalique).

C – Les ESV sur cardiopathie ou canalopathie sous-jacente :

• ESV sur cardiomyopathie ou ischémie coronaire chronique ou infarctus (cf. Infarctus et arythmie)

• ESV avec indice d’anomalie de l’électrogénèse (syndrome de Brugada, anomalie de l’intervalle QT…)
• ESV de Purkinje. Ces ESV sont particulièrement à risque malgré l’absence de cardiopathie ou anomalie de l’électrogénèse. Elles peuvent paraitre anodines lorsqu’elles sont peu nombreuses et de morphologie assez fine sur fond d’ECG normal, mais elles sont récurrentes et leur couplage est court ≤ 400 ms voire 300 ms (du pied du QRS au début de l’ESV. Ces ESV peuvent parfois « tomber » au sommet de l’onde T, indépendamment d’une bradycardie ou d’une pause préalable. Elles sont parfois découvertes à l’occasion d’un orage rythmique. Elles proviennent en majorité du réseau de fibres de Purkinje, plus rarement de l’infundibulum pulmonaire ou du muscle papillaire droit. Elles peuvent se compliquer brutalement d’une TV/FV qui démarre souvent sans trigger évident (Haissaguerre 2022 [5]).

Cette évaluation est faite conjointement à la recherche d’une pathologie structurelle (Cf. ESV bilan) [2].

L’ECG de longue durée (Holter cardiaque ambulatoire sur 24-48 heures) est indiqué dans les recommandations 2022 de l’ESC/AHA/ACC pour améliorer la stratification du risque chez les patients atteints d’arythmie ventriculaire ou à risque de développer des arythmies ventriculaires fatales (niveau I) [2]. D’autres méthodes de détection sont recommandées selon la fréquence des événements (cardiac event ou implantable loop recorders) ou une épreuve d’effort en fonction des cas. Les autres méthodes de stratification de ce risque, la recherche de potentiels tardifs par ECG de haute amplification, la recherche d’une alternance de l’onde T, l’étude de la variabilité sinusale et la sensibilité du baroréflexe peuvent également être utiles [2][3].

C’est parfois seulement la positivité des explorations complémentaires qui permet de conclure à leur malignité en présence de potentiels ventriculaires tardifs, QT long, QT court, alternance électrique de l’onde T ou induction de tachycardie ventriculaire au cours d’une épreuve d’effort ou une exploration électrophysiologique…

Références et traitement (réservés aux abonnés)