Extrasystoles ventriculaires associées à un risque de tachycardie ventriculaire, torsades de pointes ou fibrillation ventriculaire.
L’ECG permet d’évoquer leur caractère malin en présence :
- ESV fréquentes (> 30/h ou > 500/jour) = grade 2 de la classification de Lown [6]
- ESV polymorphes (≥ 3 morphologies), larges (> 140 ms), polyphasiques (crochetées) par opposition aux ESV plutôt fines (< 140 ms) monomorphe-monophasiques.
- ESV répétitives (doublets, ou salves de TV).
- ESV à couplage variable ou court (ex. ≤ 300 ms) avec phénomène R/T
- ESV augmentant à l’effort. Exemples, les ESV sur cardiomyopathie, canalopathie ou ischémie, et les ESV du Purkinje parfois responsables d’orage rythmique.
- Les ESV de Purkinje ont un aspect de retard droit assez fines si viennent du Purkinje gauche, plus large si Purkinje. droite. La TV/FV démarre brutalement souvent sans trigger évident (Haissaguerre 2022 [6]).
- Indice de cardiopathie structurelle ou trouble de l’électrogénèse : bloc bifasciculaire, durée des QRS > 110 ms en précordiales droites, bloc de branche droit atypique ou onde epsilon évoquant une cardiopathie arythmogène du ventriculaire droite (DVDA), séquelle de nécrose (QR, qR ou Qr), anomalies de la repolarisation évoquant une insuffisance coronaire, syndrome de Brugada, cardiomyopathie, anomalie de l’intervalle Q-T…
- Aggravation au cours d’une décharge catécholaminergique ou en situation hypoxique ou toxique (Cf. Intoxication digitalique).
Cette évaluation est faite conjointement à la recherche d’une pathologie structurelle (Cf. ESV bilan) [2].
L’ECG de longue durée (Holter cardiaque ambulatoire sur 24-48 heures) est indiqué dans les recommandations 2022 de l’ESC/AHA/ACC pour améliorer la stratification du risque chez les patients atteints d’arythmie ventriculaire ou à risque de développer des arythmies ventriculaires fatales (niveau I) [2]. D’autres méthodes de détection sont recommandées selon la fréquence des événements (cardiac event ou implantable loop recorders) ou une épreuve d’effort en fonction des cas. Les autres méthodes de stratification de ce risque, la recherche de potentiels tardifs par ECG de haute amplification, la recherche d’une alternance de l’onde T, l’étude de la variabilité sinusale et la sensibilité du baroréflexe peuvent également être utiles [2][3].
C’est parfois seulement la positivité des explorations complémentaires qui permet de conclure à leur malignité en présence de potentiels tardifs, QT long, QT court, alternance électrique de l’onde T ou induction de tachycardie ventriculaire au cours d’une épreuve d’effort ou une exploration électrophysiologique…
Références et traitement (réservés aux abonnés)
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