Extrasystole ventriculaire (ESV)

Activité ventriculaire prématurée, originaire du myocarde ventriculaire [2]. L’influx dépolarise le muscle ventriculaire de proche en proche et remonte par voie rétrograde vers le nœud AV, via le faisceau de His. Il peut y rester bloqué ou gagner les oreillettes qu’il dépolarise de façon rétrograde.

Diagnostic ECG

  • Il existe un complexe QRS prématuré, plus large que le complexe QRS en rythme sinusal.
  • Si la conduction rétrograde dépolarise les oreillettes, le complexe QRS est suivi par une onde P rétrograde, visible ou masquée dans la repolarisation. Dans ce cas, l’activation de l’oreillette droite ré-initie le nœud sinusal ce qui décale le QRS post-extrasystolique (pause post-extrasystolique).
  • Si la conduction rétrograde reste bloquée dans la voie rétrograde, le QRS post-extrasystolique n’est pas décalé (« extrasystole interpolée »).
  • La repolarisation est toujours altérée avec un segment ST opposé au sens de la déflexion principale du QRS (cf. Discordance appropriée).

Variantes

  • Une ESV plutôt fine peut correspondre à un complexe de fusion si une onde P la précède de peu et parvient à dépolariser simultanément les ventricules.
  • Une ESV moins large qu’un complexe QRS d’origine sinusale avec bloc de branche peut correspondre à une origine septale ou fasciculaire ou une exceptionnelle fusion normalisante.

Il faut bien examiner l’activité électrique durant la pause post extrasystolique pour démasquer une éventuelle activité atriale utile au diagnostic d’une tachycardie de mécanisme inconnu. De même, faut-il bien analyser les complexes QRS fins post extrasystoliques souvent riches de valeur sémiologique [3].

 

Diagnostic différentiel : ESA conduite avec aberration ventriculaire

 

L’origine de l’ESV doit être précisée à l’aide de son amplitude, sa largeur, son axe dans le plan frontal et son aspect en dérivation V1.

  • Les ESV amples et peu élargies (0,10 à 0,12 s) sont issues de la partie haute du septum interventriculaire.
  • Les ESV qui ont une prédominance positive en V1 (retard droit) proviennent du ventricule gauche,
  • Les ESV qui ont une prédominance négative en V1 (retard gauche) proviennent du ventricule droit ou du septum. Si l’axe est dévié à droite, elles proviennent de la partie antérieure de division de la branche gauche et si l’axe est dévié à gauche, elles proviennent de la partie postérieure de cette division.
  • Les ESV originaires du ventricule droit sont plus souvent bénignes que celles originaires du ventricule gauche.

L’aspect des ESV doit être précisé

  • Les ESV monomorphes sont plus souvent bénignes que les ESV polymorphes (≥ 3 aspects).
  • Le type de retard droit ou gauche et l’axe (droit, gauche…) guide vers l’origine du foyer ventriculaire et permet la distinction avec un bloc de branche droit ou gauche (Cf. ESV avec retard gauche, ESV avec retard droit).

Le couplage des ESV doit être précisé. Le couplage peut être long (index de prématurité RR/QT est > 1, de bon pronostic) ou court (index de prématurité RR/QT est < 0,85 ou couplage < 350 ms, de mauvais pronostic) avec ou non phénomène R/T; il peut être fixe (bon pronostic) ou variable (mauvais pronostic).

La fréquence des ESV est difficile à préciser sur un ECG standard et elle est variable d’un jour à l’autre. On précisera leur nombre par tracé, heure ou mieux par jour, leur alternance éventuelle avec un ou plusieurs complexes de base (cf. Bigéminisme) et leur caractère répétitif (doublets, triplets, salves). Le comptage par ECG ambulatoire est plus précis et peut emporter la décision de traitement. En effet, des ESV très nombreuses peuvent  conduire parfois à une cardiomyopathie rythmique (au moins 15–25% du nombre de battements totaux) ou interférer avec l’hémodynamique en cas de resynchronisation ventriculaire.

Le pronostic et le traitement sont guidés par une évaluation centrée sur la recherche d’une cardiopathie structurelle et sur les ESV elles-mêmes.

  • Les ESV bénignes représentent l’immense majorité des patients sans cardiopathie structurelle (cf. Extrasystoles ventriculaires bénignes). Elles s’observent chez des sujets sains dans presque 1% des cas (retard gauche trois fois plus fréquent que retard droit), plus fréquemment avec l’âge [4].
  • Les ESV sont parfois malignes car responsables d’arythmie ventriculaire (cf. Extrasystoles ventriculaires malignes).

Bilan. Si les ESV sont ou semblent fréquentes (tracé long, symptômes ou Holter ECG ≥ 10 ESV/h), un bilan complémentaire s’impose avec, en première intention, bilan biologique, ETT ; puis en seconde intention une épreuve d’effort et/ou imagerie cardiaque (scanner ou IRM) [1]. Voir ESV bilan et pronostic.

 

Vidéos YouTube. P. Taboulet

10a. De l’extrasystole droite à la TV.

10b. De l’ESV gauche à la tachycardie ventriculaire

10c. Arythmie ventriculaire, Brugada, QT long

10d. Prise en charge d’une tachycardie à complexes QRS larges

[1] Priori SG et al. ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias. EHJ 2015

[2] Sattar Y, Hashmi MF. Ventricular Premature Complexes. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 (téléchargeable)

[3] Wang K, Hodges M. The premature ventricular complex as a diagnostic aid. Ann Intern Med. 1992;117(9):766-770.

[4] HISS RG, AVERILL KH, LAMB LE. Electrocardiographic findings in 67,375 asymptomatic subjects. III. Ventricular rhythms. Am J Cardiol. 1960 Jul;6:96-107. The ratio of premature ventricular contractions originating in the right ventricle (QRS pattern of left bundle branch block) to those from the left ventricle (QRS pattern of right bundle branch block) was 3 to 1.  There was a fourfold increase in the rate per 1,000 of the former from the youngest to the oldest age group, but no increase in rate of the latter with age.