Extrasystole ventriculaire (ESV)

Activité ventriculaire prématurée, originaire du tissu de conduction spécifique ou du myocarde ventriculaire [2]. L’influx dépolarise le muscle ventriculaire de proche en proche et remonte par voie rétrograde vers le nœud AV, via le faisceau de His. Il peut y rester bloqué ou gagner les oreillettes qu’il dépolarise de façon rétrograde.

Les ESV sont rares chez l’adulte jeune, mais leur fréquence augmente avec l’âge (seuil acceptable < 250 par jour) [5]. Elles sont bénignes et idiopathiques (le plus souvent), mais elles peuvent révéler ou déclencher une cardiopathie, aussi faut-il évaluer leur caractère bénin et l’intérêt d’un traitement spécifique.

Diagnostic ECG

  • Il existe un complexe QRS prématuré, plus large que le complexe QRS en rythme sinusal.
  • Si la conduction rétrograde traverse le noeud AV et dépolarise les oreillettes, le complexe QRS est suivi par une onde P rétrograde, visible ou masquée dans la repolarisation. Dans ce cas, l’activation de l’oreillette droite ré-initie le nœud sinusal ce qui décale le QRS post-extrasystolique (pause post-extrasystolique)
  • Si la conduction rétrograde reste bloquée dans le noeud AV, l’intervalle PR consécutif peut être allongé mais le complexe QRS sinusal post-extrasystolique n’est pas décalé (« extrasystole interpolée » ou « interpolated ventricular extrasystole »)*.
  • La repolarisation est toujours altérée avec un segment ST opposé au sens de la déflexion principale du QRS (cf. Discordance appropriée).

*L’intervalle PR consécutif peut être allongé en raison d’un ralentissement de la conduction antérograde des influx atriaux dans le noeud AV sous l’influence de la conduction rétrograde de l’influx ventriculaire (« conduction cachée » ou « concealed retrograde conduction » , voir schéma) [6].

Variantes

  • Une ESV plutôt fine peut correspondre à un complexe de fusion si une onde P la précède de peu et parvient à dépolariser simultanément les ventricules.
  • Une ESV moins large qu’un complexe QRS d’origine sinusale avec bloc de branche peut correspondre à une origine septale ou fasciculaire ou une exceptionnelle fusion normalisante.

Il faut bien examiner l’activité électrique durant la pause post extrasystolique pour démasquer une éventuelle activité atriale utile au diagnostic d’une tachycardie de mécanisme inconnu. De même, faut-il bien analyser les complexes QRS fins post extrasystoliques souvent riches de valeur sémiologique [3].

 

Diagnostic différentiel : ESA conduite avec aberration ventriculaire

 

L’origine de l’ESV doit être précisée à l’aide de son amplitude, sa largeur, son axe dans le plan frontal et son aspect en dérivation V1.

  • Les ESV amples et peu élargies (0,10 à 0,12 s) sont issues de la partie haute du septum interventriculaire.
  • Les ESV qui ont une prédominance positive en V1 (retard droit) proviennent du ventricule gauche (ESV avec retard droit).
  • Les ESV qui ont une prédominance négative en V1 (retard gauche) proviennent du ventricule droit ou du septum (ESV avec retard gauche). Si l’axe est dévié à droite (DI négatif), elles proviennent de la partie antérieure de division de la branche gauche et si l’axe est dévié à gauche (DI positif), elles proviennent de la partie postérieure de cette division.
  • Les ESV originaires du ventricule droit sont plus souvent bénignes (cf. Extrasystoles ventriculaires bénignes) que celles originaires du ventricule gauche.
  • Les ESV du système de Purkinje droit (généralement monomorphes) ou gauche (morphologie qui peut change d’un battement à l’autre) : rares, parfois présentes uniquement lors d’orage rythmique (couplage court 240-320 ms risque de FV).

L’aspect des ESV doit être précisé

  • Les ESV monomorphes sont plus souvent bénignes que les ESV polymorphes (≥ 3 aspects).
  • Le type de retard droit ou gauche et l’axe (droit, gauche…) guide vers l’origine du foyer ventriculaire et permet la distinction avec un bloc de branche droit ou gauche (Cf. ESV avec retard gauche, ESV avec retard droit).

Le couplage des ESV doit être précisé. Le couplage peut être long (index de prématurité RR/QT est > 1 ou R-R > 350 ms, de bon pronostic) ou court (index de prématurité RR/QT est < 0,85 ou couplage < 300 ms, de mauvais pronostic) avec ou non phénomène R/T; il peut être fixe (bon pronostic) ou variable (mauvais pronostic).

La fréquence des ESV est difficile à préciser sur un ECG standard et elle est variable d’un jour à l’autre. On précisera leur nombre par tracé, heure ou mieux par jour, leur alternance éventuelle avec un ou plusieurs complexes de base (cf. Bigéminisme) et leur caractère répétitif (doublets, triplets, salves). Le comptage par ECG ambulatoire est plus précis et peut emporter la décision de traitement. En effet, des ESV très nombreuses peuvent  conduire parfois à une cardiomyopathie rythmique (au moins 15–25% du nombre de battements totaux) ou interférer avec l’hémodynamique en cas de resynchronisation ventriculaire.

Le pronostic et le traitement sont guidés par une évaluation centrée sur la recherche d’une cardiopathie structurelle et sur les ESV elles-mêmes.

Bilan. Si les ESV sont ou semblent fréquentes (tracé long, symptômes ou Holter ECG ≥ 10 ESV/h), un bilan complémentaire s’impose avec, en première intention, bilan biologique, ETT ; puis en seconde intention une épreuve d’effort et/ou imagerie cardiaque (scanner ou IRM) [1]. Voir ESV bilan et pronostic.

 

Vidéos YouTube. P. Taboulet

 

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