Complexes QRS ectopiques

Complexe QRS dont l’origine est ventriculaire (arythmie ventriculaire).

–> Extrasystoles ventriculaires

–> Rythme d’échappement ventriculaire 

–> RIVA (hyperautomatisme ventriculaire)

–> Tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire

La reconnaissance des complexes QRS ectopiques repose sur l’absence d’activité sinusale prématurée précédant le complexe ectopique, une morphologie des QRS de type « ectopie » (et non pas de type « aberrant », cf. Complexes QRS aberrants) [1][2][3] et un couplage au complexe QRS précédant prématuré (extrasystole ventriculaire) ou tardif (complexe QRS d’échappement ventriculaire).

La morphologie des complexes QRS de type « ectopie » repose sur l’existence d’au moins un critère défini par les auteurs qui se sont intéressés à faire la distinction entre une tachycardie ventriculaire et une tachycardie avec aberration (cf. Tachycardie ventriculaire):

Critère de Wellens/Brugada

  • Aspect RS dans toutes les précordiales (QRS concordant uniformes, soit tous positifs soit tous négatifs) [4]
  • Un intervalle R-S (début de R au nadir de S) dans au moins une dérivation précordiale > 100 ms (signe de Brugada)[5]
  • Morphologie des QRS en faveur d’une TV en V1-V2 et V6 (cf. TV avec retard droit et TV avec retard gauche) [6]

Critère de Vereckei

  • Dans la dérivation VR, on observe une grande onde R initiale, une petite onde initiale r ou q > 40 ms ou un crochetage de la pente initiale descendante d’un QRS à prédominance négative [7]
  • QRS différents de l’aspect classique d’un bloc de branche
  • Dans n’importe quelle dérivation, un aspect diphasique ou multiphasique dont les 40 ms initiales (vi) sont de moindre amplitude que les 40 ms terminales (vt), avec vi/vt ≤ 1 (cf. Indice de Vereckei) [8]

Critère de Pava

  • Dans la dérivation DII, on observe un temps d’inscription de l’onde R (ou Q) avant le changement de polarité ≥ 50 ms (cf. Indice de Pava) [9]

Autre critère positif

  • Dans n’importe quelle dérivation, une petite onde r ou q ≥ 40 ms [10]

 

Ces critères sont utiles à la reconnaissance d’une ectopie mais peuvent manquer (faux négatif en cas d’ectopie septale ou fasciculaire, chez l’enfant ou réentrée de branche à branche…) ou tromper (faux positif en cas de cardiopathie sévère, de préexcitation, de bloqueur du canal sodique…).

[1] voir revue dans Brugada P (1991)
[2] Wellens HJ, Bär FW, Lie KI. The value of the electrocardiogram in the differential diagnosis of a tachycardia with a widened QRS complex. Am J Med. 1978;64(1):27‐33.
[3] Marriott HJ. Differential diagnosis of supraventricular and ventricular tachycardia. Cardiology. 1990;77(3):209‐220. (non free)
[4] Brugada P et al. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation 1991; 83(5):1649–1659.
[5] Brugada P (1991)
[6] Brugada P (1991)
[7] Vereckei A, Duray G, Szénási G, Altemose GT, Miller JM. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm. 2008;5(1):89‐98.
[8] Vereckei A, Duray G, Szénási G, Altemose GT, Miller JM. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Eur Heart J. 2007;28(5):589‐600.
[9] Pava LF, Perafán P, Badiel M, Arango JJ, Mont L, Morillo CA, Brugada J. R-wave peak time at DII: a new criterion for differentiating between wide complex QRS tachycardias. Heart Rhythm. 2010;7(7):922‐926.
[10] Sasaki K. New, Simple Algorithm for Diagnosing Wide QRS Complex Tachycardia: Comparison With Brugada, Vereckei and aVR Algorithms. Circulation 2009 120: S671-S671. Abstract 2650 (non dispo) For the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia (WCT), Brugada (Circulation 1991), Vereckei (Eur Heart J 2007) and Vereckei’s aVR (Heart Rhythm 2008) algorithms have been proposed. It is unclear which algorithm is more accurate. We applied these 3 algorithms to 107 WCT (71 ventricular tachycardia (VT) and 36 supraventricular tachycardia (SVT)) and examined the diagnostic accuracy. Based on the results, we revised these algorithms by proposing a new, simple algorithm, and compared its accuracy with the previous algorithms. Sensitivity and specificity for VT diagnosis were 86% and 67% by Brugada algorithm, 76% and 86% by Vereckei algorithm, and 86% and 53% by aVR algorithm, respectively. Among the diagnosing steps in the 3 algorithms, for diagnosing VT, atrioventricular dissociation had a low sensitivity (7%) and the assessment of bundle branch block morphology showed innegligible interobserver variation (10 to 20% by 3 independent observers). We then verified each diagnosing step in the 3 algorithms. The step with sensitivity ≥30% and specificity ≥90% for diagnosing VT included longest RS ≥100 msec (sensitivity, 37%; specificity, 97%), initial R in aVR (39% and 100%), and Vi/Vt ≤1.0 (49% and 90%). Evaluating Vi/Vt ≤1.0 indicative of slow initial ventricular activation in VT is complicated. Therefore, to simplify this step, we measured the duration of the initial r or q of any lead of WCTs and validated it. The duration was 55±27 msec in VT and 27±5 msec in SVT (P <0.05). Receiver operating curve revealed 40 msec as a cutoffpoint which showed 86% sensitivity and 97% specificity for diagnosing VT, both of which were greater than those of Vi/Vt ≤1.0. We proposed a new algorithm for diagnosing VT, including initial R in aVR, longest RS ≥ 100 msec, and initial r or q ≥ 40 msec. The accuracy of this new algorithm (86%) was superior to those of Brugada (79%), Vereckei (79%) and aVR (75%) algorithms (all P<0.05). For diagnosing VT, the new algorithm had greater sensitivity than Vereckei algorithm and greater specificity than Brugada and aVR algorithms (all P<0.05). Thus, this new algorithm with the 3 diagnosing steps is useful for diagnosing WCT accurately.