Fréquence cardiaque < 60/min
Les bradycardies peuvent être :
- physiologiques (cf. Bradycardie sinusale, hypertonie vagale)
- ou secondaires à une anomalie de l’automatisme sinusal (cf. Dysfonction sinusale, syndrome bradycardie-tachycardie) ou une anomalie de la conduction dans l’oreillette droite (cf. Bloc sino-atrial) ou atrioventriculaire (cf. Bloc atrioventriculaire).
Le diagnostic du mécanisme repose sur l’analyse de l’activité atriale et sa relation avec les complexes QRS.
A – Une bradycardie avec relation 1/1 entre les ondes P et les QRS est :
- une bradycardie sinusale si les ondes P sont normales (cf. Onde P sinusale) et suivies par un complexe QRS (cf. Rythme sinusal) ou une dysfonction sinusale si les ondes P sont anormales en forme et en fréquence (cf. Bradycardie sinusale inappropriée).
- un rythme du sinus coronaire ou un rythme d’échappement jonctionnel (ondes P négatives en DI-DII, sauf inversion d’électrodes).
- une paralysie sinusale si les ondes P succèdent aux complexes QRS et sont inversées en DII (activation rétrograde des oreillettes).
B – Une bradycardie sans relation entre les ondes P et les QRS indique un Bloc AV du 3ème degré
- si les QRS sont fins, il s’agit d’un rythme d’échappement jonctionnel
- si les QRS sont larges, il s’agit d’un rythme d’échappement ventriculaire (ou parfois jonctionnel avec aberration)
- si les QRS fins alternant avec les QRS larges il peut s’agir d’un bloc AV de haut degré
C – Une bradyarythmie avec des ondes P conduites en nombre inférieur aux QRS indique :
- un BSA du 2e degré (ou un bloc SA haut degré) et en l’absence d’onde P un BSA du 3e degré
D – Une bradyarythmie avec des ondes P conduites en nombre supérieur aux QRS indique :
Des extrasystoles atriales bloquées ou ventriculaires ou des échos atriaux peuvent rendre le tracé très complexe à interpréter (cf pseudo-bloc).
E – Une fibrillation atriale/flutter avec réponse ventriculaire lente et régulière ou presque régulière indique
- un bloc AV de haut degré ou un bloc AV complet
Vidéo YouTube P. Taboulet (23 min) ici
Certaines formes de bradycardies associent plusieurs mécanismes complexes. Il faut toujours évoquer une hyperkaliémie, une ischémie, un effet secondaire des médicaments ou d’un toxique avant de penser à une étiologie dégénérative.
Traitement
[1] Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2019 Aug 20;140(8):e382-e482. (téléchargeable)
[2] Blog Smith. An Unusual Bradycardia