Onde Q

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Première déflexion négative du complexe QRS. Elle témoigne de l’éloignement du front de dépolarisation de l’électrode qui l’enregistre à la phase initiale de l’activation électrique des ventricules.

 

Une onde q fine (< 20 ms) est décrite par une minuscule. Une onde Q plus large ou profonde (pathologique) est décrite par une majuscule. Ainsi, on parle d’aspect qR quand q est fine devant R, ou d’onde QR si Q est large et profonde et d’onde QS si R est absente..

Sa durée et son amplitude (relative à celle de l’onde R) sont essentielles à mesurer pour distinguer les ondes q/Q physiologiques des ondes q/Q pathologiques.

Les ondes q fines

Les ondes q fines et peu profondes sont généralement physiologiques et correspondent au miroir de l’onde r ou R qui traduisent la dépolarisation septale controlatérale (cf. Onde q septale, ECG normal) (Thygesen K, 2018 [1]).

  • En DI, une onde q fine < 20 ms et peu profonde (Q/R < 1/4) est normale [2][4].
  • En DII, une onde q fine < 20 ms et brève est possible.

  • En DIII, une onde q < 30 ms et peu profonde (Q/R < 1/4) est normal si l’axe du cœur dans le plan frontal est entre 0 et -30°.
  • En VL, une onde q fine < 20 ms et peu profonde (Q/R < 1/4) est normal si l’axe du cœur est entre 60 et 90°.
  • En V1 isolément un aspect QS est physiologique.
  • En V2-V3, l’absence d’onde q est normale (des petites ondes q de 10 ms peuvent être normales).
  • En (V4)V5-V6, une onde q fine (< 20 ms) et peu profonde (Q/R < 1/4) est normale.

L’obésité, la position assise et le dernier trimestre de la grossesse font remonter le diaphragme, « horizontalisent » le cœur, ce qui peut faire apparaître des ondes q « respiratoires » ou « positionnelles » et simuler une séquelle d’infarctus inférieur. Une inspiration profonde peut aider à reconnaitre des ondes Q positionnelles si elles disparaissent (cf. ci dessous) [5].

Certaines ondes q fines sont pathologiques

  • en DI et DIII, un aspect S1Q3 évoque un cœur pulmonaire aigu et en particulier une embolie pulmonaire.
  • en V1(V2), une onde q fine en regard d’une grande onde R est évocatrice d’une hypertrophie VD sévère.
  • de V1 à V3, une onde q fine de en regard d’ondes r rabotées ou d’un bloc de branche droit est évocatrice d’un infarctus antérieur ou une séquelle de nécrose [3]. Un aspect QS fin peut correspondre à une hypertrophie VG sévère (avec déviation vers la gauche de la zone de transition).

Les ondes Q larges

Les ondes Q larges (ex ≥ 30 ms) sont toujours anormales et ont de nombreuses étiologies :

  • bloc de branche gauche (aspect QS  en V1-V2 et parfois V3 ou en territoire inférieur DIII-VF mais parfois aussi en DII)
  • préexcitation ventriculaire en miroir de l’onde delta (cf. Onde delta)
  • myocardite (inflammation du myocarde)
  • amylose cardiaque (et autres maladies infiltratives du myocarde)
  • cardiomyopathie hypertrophique qui peuvent s’accompagner d’ondes Q de pseudonécrose dans les dérivations ou R est ample
  • pneumothorax gauche (si refoulement du cœur vers la droite ce qui rabote les ondes R en antérieur et simule un aspect QS en latéral).

VoirOndes Q de nécroseVideo YouTube

(P.Taboulet) : les ondes Q 

 

The Minnesota Code : Si l’onde Q est divisée par une petite onde r < 1 mm au milieu, on parle d’une onde QS ; si l’onde r au milieu dépasse 1 mm, on parle de QrS. On parle également d’onde QS si l’onde r qui précède est < 0,25 mm ou si l’onde r qui succède est < 1 mm d’amplitude [2]

L’amplitude d’une onde r se calcule à la marge inférieure du trait qui termine le segment PR.

[1] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2018; 138(20):e618-e651. (téléchargeable)

Septal Q waves are small, nonpathological Q waves < 0.03 s and < 0.25 of the R-wave amplitude in leads I, aVL, aVF, and V4–V6.

A Q wave < 0.03 s and < 0.25 of the R wave amplitude in lead III is normal if the frontal QRS axis is between -30  and 0°.

A Q wave may also be normal in aVL if the frontal QRS axis is between 60–90 .

The specificity of the ECG diagnosis for MI is greatest when Q waves occur in several leads or lead groupings, or are > 0.04 s. When the Q waves are associated with ST deviations or T wave changes in the same leads, the likelihood of MI is increased; for example, minor Q waves ≥ 0.02 s and < 0.03 s that are ≥ 1 mm deep are suggestive of prior MI if accompanied by inverted T waves in the same lead group.

[2] Prineas RJ, Crow RS, Zhang, Z The Minnesota Code. Manual of Electrocardiographic findings. Ed Springer. 2010

[3] Wagner GS. « Marriott’s practical electrocardiography ». 12th édition. Ed. Lippincott Williams and Wilkins 2014.

[4] Meek S, Morris F. ABC of clinical electrocardiography.Introduction. I-Leads, rate, rhythm, and cardiac axis. BMJ. 2002 Feb 16;324(7334):415-8.

Small “septal” Q waves are often present in the lateral leads, usually leads I, aVL, V5, and V6. These non-pathological Q waves are less than two small squares deep and less than one small square wide, and should be < 25% of the amplitude of the corresponding R wave.

[5] S. Nanni, L. Lovato, F. Vagnarelli et al. Inferior Q waves in apparently healthy subjects: should we take a deep breath? An electrocardiographic, echocardiographic and cardiac magnetic resonance study J Electrocardiol, 49 (1) (2016), pp. 46-54, 10.1016/j.jelectrocard.2015.08.02

Nanni, et al. evaluated serial ECGs obtained during deep inspiration as a simple measure to differentiate between inferior Q waves that may be diagnostic for silent MI versus those that represent benign findings [9]. In this study, apparently healthy subjects with inferior Q waves on routine ECG and with high atherosclerotic risk profile underwent ECG during deep inspiration, standard transthoracic echocardiography, and cardiac magnetic resonance. Resolution of inferior Q waves with deep inspiration occurs due to physiologic changes in position of the heart, leading to verticalization of the axis occurring with changes in intrathoracic pressure. Conversely, persistence of inferior Q waves with deep inspiration has been found to be associated with silent MI. Consequently, during preoperative evaluation, finding of new inferior Q waves warrants repeat ECG with deep inspiration prior to further workup.