Onde P sinusale

La dépolarisation des oreillettes se traduit sur l’électrocardiogramme par une onde P. Si cette dépolarisation est secondaire à la dépolarisation du nœud sinusal, on parle d’onde P sinusale. L’influx dépolarise d’abord l’oreillette droite (1er et 2e tiers de l’onde P), puis l’oreillette gauche (2e et 3e tiers de l’onde P) [1].

NB. La dépolarisation des oreillettes peut résulter de la dépolarisation d’un autre foyer d’activation que le nœud sinusal. Il peut s’agir du nœud du sinus coronaire (ou nœud atrial bas), d’un foyer atrial ectopique anormal (à l’origine d’une extrasystole atriale), ou d’un influx rétrograde qui provient du nœud atrioventriculaire ou d’un foyer infranodal (Cf. Onde P rétrograde).

A – L’onde P sinusale physiologique est :

• positive, arrondie, monophasique en DII, DI, et VF et négative en VR.
• en DII, elle est peu ample (≤ 2,5 mm) et de durée brève (< 0,12 sec). Une durée < 0,13 sec et un aspect bi- ou multiphasique peut être une variante de la normale, en fonction de la technique d’enregistrement [2]
• en V1, elle est monophasique positive ou faiblement diphasique (+/-) ce qui traduit les composantes inhérentes à chaque oreillette (positivité = oreillette droite, négativité = oreillette gauche).
• sa fréquence habituelle est comprise entre 60 et 100/min. Une fréquence trop basse témoigne d’une bradycardie sinusale, une fréquence trop élevée d’une tachycardie sinusale. Elle varie chez le sujet sain en fonction de la respiration (cf. Arythmie sinusale respiratoire).
• son axe est compris entre 0 et 75°, le plus souvent entre 45 et 60°. Il se calcule comme on calcule l’axe électrique du cœur. Cet axe peut changer sur un même tracé, car le pacemaker dominant au sein du nœud sinusal peut migrer de la partie céphalique (axe de P plutôt vertical ; stimulation sympathique) à la périphérie (axe de P plutôt horizontal ; stimulation vagale) (cf. Wandering pacemaker).
• la repolarisation atriale n’est généralement pas déviée de la ligne isoélectrique sauf en cas de fréquence élevée, d’infarctus atrial ou de péricardite.

B – L’onde P sinusale pathologique constitue un substrat pour une fibrillation atriale [3][4].

• Une onde P peu voltée et brève est fréquente en DII au cours du vieillissement et traduit une dégénérescence du tissu atrial, parfois contemporaine d’une cardiomyopathie [8].
• Une “P-wave amplitude” en DII <0.1 mV favorise la survenue d’une FA [4].
• Une onde P DII allongée ≥ 120 ms et bifide avec une polarité négative ≥ 1 mm de la seconde partie de P en  V1 est le fait d’une hypertrophie/dilatation atriale gauche (cf. Onde P mitrale). Une augmentation de la “P-wave terminal force in V1” favorise la survenue d’une FA [4].
• Une onde P allongée et franchement bifide/diphasique traduit un bloc de conduction intra-atrial. Un “advanced interatrial block” favorise la survenue d’une FA [4]. Une durée de l’onde P ≥ 150 ms après ablation prédit un risque élevé de récidive de FA [5].
• Une onde P DII trop ample (≥ 2,5 mm) évoque une hypertrophie/dilatation atriale droite (cf. Onde P pulmonaire), mais peut se voir aussi en cas d’hyperadrénergie, hyperventilation ou anxiété.
• une onde P “manquante” traduit un bloc sino-atrial (Cf. Bloc sinoatrial du 2e degré).
• Une dispersion trop élevée (soustraction de la durée de l’onde P minimale à celle de l’onde P maximale dans n’importe laquelle des 12 dérivations) expose au risque de FA [3].
• Des scores existent en 2022 pour préciser le risque de survenue d’une FA [6][7].

C – La dépolarisation des oreillettes peut ne pas activer le noeud AV ou le réseau de His-Purkinje (“onde P bloquée”).

• Cf. Bloc atrioventriculaire
• Cf. Conduction cachée