Lésion sous-endocardique

Sous-décalage de ST (ST-) qui résulte d’une ischémie coronaire sévère de la seule couche sous-endocardique. Cette ischémie peut être secondaire à une occlusion coronaire ou une insuffisance coronaire fonctionnelle.

L’aspect ECG évocateur est un sous-décalage rectiligne, horizontal ou descendant dans plusieurs dérivations contiguës d’un territoire coronaire. En cas de douleur thoracique évocatrice d’ischémie coronaire, un minime sous-décalage de ST (≥ 0,5 mm) est évocateur d’un syndrome coronaire aigu, en particulier en cas de microvoltage et en V1-V3 où aucun sous-décalage n’est physiologique. Plus le segment ST est sous-décalé plus une origine coronaire est probable. Aucun segment ST+ ne doit être visible (en dehors de VR), sinon il faut évoquer un SCA ST+ (parfois très discret en DIII ou VL).

Le diagnostic différentiel avec les autres étiologies de ST- est difficile (cf. Sous-décalage de ST). L’identification peut être facilitée par une technique rigoureuse de lecture :

– analyse de la ligne de base afin d’écarter une repolarisation atriale 

– calcul de la fréquence cardiaque et recherche d’anomalies des QRS (HV, onde delta, bloc) afin d’écarter un trouble secondaire de la repolarisation

– vérification de la discordance appropriée en cas de QRS élargis (cf. Critères de Sgarbossa)

– mesure et analyse de l’intervalle Q-T afin d’écarter un syndrome du QT long, une imprégnation médicamenteuse (cf. Digoxine, Amiodarone), une hypokaliémieou une hypercalcémie  

test à la trinitrine en cas de douleur thoracique (cf. ECG en situation ischémique)

– comparaison du tracé avec des tracés antérieurs ou successifs

Le mécanisme électrophysiologique s’explique par la perte de capacité des cellules sous-endocardiques à atteindre une amplitude de dépolarisation identique aux cellules sous-épicardiques (théorie de la « dépolarisation incomplète ») et/ou par une différence de potentiel de repos entre les deux couches (théorie du « courant de lésion »).