Infarctus 6c. Pacemaker

Un stimulateur cardiaque gêne le diagnostic d’infarctus sur l’ECG. Néanmoins, en cas de stimulation ventriculaire droite, les complexes QRS électro-entraînés ressemblent à ceux d’un bloc de branche gauche. Il est donc possible, au cours d’une situation clinique évocatrice d’infarctus, d’utiliser les critères de Sgarbossa pour renforcer une hypothèse clinique [1]

Le diagnostic de SCA repose sur le non-respect de la discordance appropriée comme dans le cas d’un infarctus avec bloc de branche gauche.

  • sous-décalage de ST ≥ 1 mm en V1, V2 ou V3 (« concordance »),
  • sus-décalage de ST ≥ 1 mm lorsque les QRS sont positifs (« concordance »),
  • sus-décalage de ST ≥ 5 mm lorsque les QRS sont négatifs (« majoration de la discordance »). Ce critère est rare, mais très spécifique [2]

La sensibilité des critères de Sgarbossa est faible, mais la spécificité d’une « concordance » est forte [3]. Comme en cas de BBG, le critère « majoration de la discordance » doit tenir compte de l’amplitude des QRS en V1-V3, car certains QRS électro-entraînés sont très amples et peuvent générer des élévations de ST > 5 mm dans ces dérivations [4]. Un sus-décalage de ST > 25% de l’amplitude d’un QRS à polarité négative dans les dérivations autres peut être interprété comme un signe électrique de SCA. Idem en cas de divergence majorée ST/R ou ST/S > 0,3 (règles de Smith).

Un entraînement électrosystolique externe est indiqué devant toute bradycardie symptomatique avec intolérance hémodynamique, habituellement liée à un bloc AV de haut degré. Il est également indiqué s’il existe un risque de survenue d’une asystolie ou si le traitement par atropine est inefficace.

Au stade de séquelle de nécrose, le diagnostic est là encore difficile. L’existence d’une onde q (et a fortiori d’une onde Q) en V5-V6 et/ou DI-VL doit faire évoquer le diagnostic (Cf. Séquelle et BBG).

 

Quiz infarctus et pacemaker ? Video YouTube (11 min)

 

Divers

D’autres scores existent pour repérer un infarctus derrière un pacemaker. Le score de Selvester [(« ST elevation greater than the STEMI threshold (2 mm in V2 and V3; 1 mm for all other leads) plus 10% of |R − S| amplitude ») et celui de Smith [« replacement of the absolute ST-elevation measurement of greater than or equal to 5 mm in the third component of the Sgarbossa rule with an ST/S ratio less than -0.25].

Leur combinaison est intéressante pour améliorer la détection d’un infarctus [3].

De plus, il est toujours utile de comparer l’ECG en situation ischémique avec un tracé antérieur.

 

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