Infarctus 6c. Pacemaker

Un stimulateur cardiaque gêne le diagnostic d’infarctus en cas de rythme ventriculaire électroentraîné.

Néanmoins, il est possible de repérer les anomalies de la repolarisation secondaires à l’ischémie coronaire aiguë car elles s’ajoutent ou se soustraient à celles secondaires à l’électrostimulation. Or, en cas de stimulation ventriculaire droite, les complexes QRS électro-entraînés ressemblent à ceux d’un bloc de branche gauche. Il est donc possible, d’utiliser les critères de Sgarbossa pour renforcer une hypothèse clinique d’infarctus [1].

Critères de Sgarbossa en cas de pacemaker

Le diagnostic de SCA repose sur le non-respect de la discordance appropriée comme dans le cas d’un infarctus avec bloc de branche gauche.

  1. sous-décalage de ST ≥ 1 mm en V1, V2 ou V3 (« concordance »),
  2. sus-décalage de ST ≥ 1 mm lorsque les QRS sont positifs (« concordance »),
  3. sus-décalage de ST ≥ 5 mm lorsque les QRS sont négatifs (« majoration de la discordance ») : voir diapo 1 [2]

La sensibilité des critères de Sgarbossa est faible, mais la spécificité d’une « concordance » est forte [3]. Comme en cas de BBG, le critère « majoration de la discordance » doit tenir compte de l’amplitude des QRS en V1-V3, car certains QRS électro-entraînés sont très amples et peuvent générer des élévations de ST > 5 mm dans ces dérivations ou vice versa [2][4].

Critères modifiés de Smith en cas de BBG

Les critères modifiés de Smith conservent les critère de concordance 1 et 2 de Sgarbossa comme signes électriques positifs d’infarctus, mais modifient la définition du critère 3 (divergence majorée) et pour cela utilisent les seuils de proportionnalité habituels entre l’amplitude du décalage de ST et celle des QRS pour avancer qu’un sus- ou sous-décalage de ST est anormal.

  • En cas de QRS à polarité négative et sus-décalage de ST (ex. V1-V3), un ratio ST/QRS > 25% peut être interprété comme un signe électrique d’infarctus.
  • En cas de QRS à polarité positive et sous-décalage de ST (ex. V5-V6 ou DI-VL), un ratio ST/R > 30% (ou ST/R) peut être interprété comme un signe électrique d’infarctus.

L’intérêt de la combinaison des critères de Sgarbossa et de Smith pour améliorer la détection d’un infarctus en présence d’un pacemaker a été confirmé [3].

Rappelons également l’intérêt de comparer l’ECG percritique en situation ischémique avec un tracé antérieur électroentraîné.

NB. Le score de Selvester est moins utilisé [(« ST elevation greater than the STEMI threshold (2 mm in V2 and V3; 1 mm for all other leads) plus 10% of |R − S| amplitude »)

 

Quiz infarctus et pacemaker ? Video YouTube (11 min)

 

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