Miroir

Modifications du complexe QRS, segment ST et/ou onde T dans certaines dérivations « en miroir » de celles observées dans les dérivations opposées du thorax.

Le phénomène du miroir obéit à la règle de l’électroneutralité du cœur : à un instant donné, toute polarité positive à un endroit du cœur s’accompagne d’une polarité négative diamétralement opposée (reciprocal changes). Par définition, le miroir ne correspond pas à la région où il y a dysfonction, mais il désigne la région opposée où cette dysfonction est visible.

Les signes en miroir — même minimes — sont d’une aide précieuse au diagnostic d’ischémie coronaire. Ils renforcent la certitude [1] et aggravent le pronostic d’un infarctus avec sus-décalage de ST [2],[3]. Ils peuvent manquer sur un ECG 12 dérivations, en particulier dans le territoire coronaire antérieur (dont le territoire opposé est partiellement face postérieure du thorax). En fait, toute déviation du segment ST s’accompagne d’un miroir [4] que seul un enregistrement exhaustif du thorax peut mettre en évidence [5].

Le sous-décalage du segment ST est généralement moins marqué que le sus-décalage primitif du segment ST dans les dérivations opposées. Néanmoins, certains infarctus transmuraux dans le territoire inférieur peuvent se révéler par un sous-décalage de ST en miroir plus marqué (en VL notamment) que le sus-décalage primitif du ST (en DII-DIII-VF) [6]. Dans cette situation, il est important de ne pas qualifier un infarctus avec sus-décalage de ST minime (ou « infarctus avec subtile élévation du segment ST ») pour un infarctus sans sus-décalage de ST en raison du mauvais pronostic [7]

Les correspondances entre signes directs et signes en miroir au cours d’un infarctus sont par exemple :

  • pour un infarctus antérieur ST+ (V1-V4) ou latéral (DI-VL) : miroir ST- en territoire inférieur (DII-DIII-VF). Ce miroir manque en cas d’occlusion de l’IVA moyenne [8]
  • pour un infarctus inférieur ST+ (DII-DIII-VF) : miroir ST- en latéral (DI et VL)
  • pour un infarctus basal ST+ (V7-V9) : miroir ST- en antérieur (V1-V3). C’est parfois la seule manifestation sur un ECG 12 dérivations. Elle doit être connue, car cette forme d’infarctus nécessite une reperfusion urgente dans un contexte évocateur (voir cas clinique de S. Smith).
  • pour un infarctus du ventricule droit ST+ (V4R-V3R et V1) : un miroir ST- en latéral bas (V5-V6).

Les miroirs ne sont pas spécifiques d’une ischémie coronaire, car peuvent se rencontrer au cours d’une hypertrophie ventriculaire, anévrysme ventriculaire, certaines myocardites, takotsubo, embolie pulmonaire [9] …

 

Attention. Les dérivations frontales DI et DII servent à construire DIII = DII-DI, VL = ½ (DI-DIII), VF = ½ (DII+DIII), VR = -½ (DII+DI). On ne peut donc pas vraiment parler de miroir entre les dérivations frontales. En revanche, les dérivations -VL et -DIII sont parfois très explicites pour révéler un sus-décalage de ST au côté de VL ou DIII respectivement.

 

Voir : Territoire électrique


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