Aspect électrique inverse de celui observé dans les dérivations cardiaques opposées. Il concerne le complexe QRS, le segment ST et/ou l’onde T. Par exemple, le miroir de rS et T- en V1 est qR et T+ en V6.
Le phénomène du miroir obéit à la règle de l’électroneutralité du cœur : à un instant donné, toute polarité positive à un endroit du cœur s’accompagne d’une polarité négative diamétralement opposée (reciprocal changes). Par convention, le miroir ne correspond pas à la région du cœur où il y a une anomalie électrique, mais il désigne la région opposée où cette anomalie est visible.
Les signes en miroir – même minimes – sont d’une aide précieuse au diagnostic d’ischémie myocardique. Ils renforcent la certitude [1] et aggravent le pronostic d’un infarctus avec sus-décalage de ST [2],[3]. Ils peuvent manquer sur un ECG 12 dérivations, en particulier dans le territoire coronaire antérieur (dont le territoire opposé est partiellement face postérieure du thorax). En fait, toute déviation du segment ST s’accompagne d’un miroir [4] que seul un enregistrement exhaustif du thorax peut mettre en évidence [5].
Le sous-décalage du segment ST est généralement moins marqué que le sus-décalage primitif du segment ST dans les dérivations opposées. Néanmoins, certains infarctus ST+ dans le territoire inférieur peuvent se révéler par un sous-décalage de ST en miroir plus marqué en VL que le sus-décalage primitif du ST en DIII (car VL n’est pas à 180° de DIII, cf. Infarctus inférieur) et vice versa en cas d’infarctus latéral [6]. Dans cette situation, il est important de ne pas qualifier un infarctus avec un minime sus-décalage de ST (ou « infarctus avec subtile élévation du segment ST ») d’infarctus sans sus-décalage de ST en raison du mauvais pronostic [7]. Il s’agit – en situation clinique compatible et en accord avec les autres signes ECG – probablement d’une occlusion coronaire aiguë/critique (Cf. SCA avec élévation subtile du ST).
Les correspondances entre signes directs et signes en miroir au cours d’un infarctus ST+ sont par exemple :
- infarctus inférieur (DIII-VF) : miroir ST- en latéral haut (DI et VL)
- infarctus latéral haut (DI-VL) : miroir ST- constant en inférieur (DIII-VF)
- infarctus basal (V7-V9) : miroir ST- constant en antérieur (V1-V3). C’est parfois la seule manifestation sur un ECG 12 dérivations. Elle doit être connue, car cette forme d’infarctus nécessite une reperfusion urgente dans un contexte évocateur (voir cas clinique de S. Smith).
- infarctus antérieur (septo-apical V1-V4 ou latéral DI-VL) : miroir ST- possible en inférieur (DIII-VF). Ce miroir est inconstant car les plans frontal et horizontal sont orthogonaux. Seul l’infarctus antéro-supérieur a un miroir inférieur. Ce miroir manque en cas d’infarctus apical (occlusion de l’IVA moyenne) [8]
- infarctus du ventricule droit (V4R-V3R et V1) : miroir ST- inconstant en latéral bas (V5-V6).
Les miroirs ne sont pas spécifiques d’une ischémie myocardique, car peuvent se rencontrer au cours d’une hypertrophie ventriculaire, anévrysme ventriculaire, myocardites, takotsubo, embolie pulmonaire [9]…
Rappel. Les dérivations DI et DII servent à construire DIII (= DII-DI), et les autres dérivations frontales sont construites à partir de DI-DII-DIII : VL = ½ (DI-DIII), VF = ½ (DII+DIII), VR = -½ (DII+DI). Le miroir est donc mathématique entre les dérivations frontales.
Voir : Territoire électrique
Lire le blog de S. Smith (mai 2022)
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