SCA 2b. ST+ subtiles

Le seuil académique d’élévation du point J (≥ 2 ± 0,5 mm en V2-V3 selon l’âge et le sexe ou ≥ 1 mm dans les autres dérivations) n’est pas toujours atteint dans deux dérivations contiguës au cours d’un infarctus avec occlusion coronaire aiguë [1].

Ainsi, une faible élévation du point J ≤ 1 mm dans deux dérivations contiguës voire dans une seule dérivation s’observe parfois dans les territoires électriques inférieur (surtout DIII), latéral-haut (surtout VL), basal (V7-V9)* ou ventriculaire droit (V3R-V4R), en particulier si les QRS sont peu voltés. C’est pourquoi il faut être particulièrement vigilant dans la lecture de l’ECG et rechercher méticuleusement une faible élévation du segment du segment ST qui va prendre une grande valeur d’orientation vers une cause ischémique en présence de complexes QRS modifiés par l’ischémie, un miroir dans une dérivation opposée (ex. -DIII ou -VL), des ondes T amples ou des ondes T inversées ou des troubles du rythme comme une bradycardie ou un bloc AV fréquent dans les infarctus inférieurs) [2].

 

Notez le ST+ en V1-V3(V4) et les autres anomalies ECG en faveur d’une Occlusion de l’IVA : TV1 > TV6 et discret ST- en V6-DI-VL, complexes QRS fragmentés en  territoire inférieur (très intéressante contribution au diagnostic dans mon expérience) et alternance électrique de l’onde T en V2 …

 

En territoire antérieur, l’indice de Smith peut être très utile pour distinguer une occlusion coronaire d’une repolarisation précoce.

 

* Une élévation du point J de 0,5 mm (0,05 mV) est considérée comme anormale dans deux dérivations V7-V9 après 40 ans et V3R-V4R après 30 ans, pour évoquer le diagnostic d’infarctus basal ou celui du infarctus du ventricule droit [1].

 

Les recommandations 2017 n’excluent pas l’hypothèse d’une occlusion coronaire complète en cas d’élévation modérée du segment ST (ST+ subtile), mais elles orientent la stratégie de prise en charge vers celle d’un infarctus sans sus-décalage de ST [3].

 

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Faire +++ sur YouTube le Test de McCabe (36 ECG quiz commentés en 26 minutes) [4] :

[1] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al; ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019; 40(3):237-269.   In patients with inferior and suspected right ventricular infarction, leads aVR or V1 may exhibit ST-segment elevation ≥ 1 mm. The early recording of right precordial leads V3R andV4R should be performed, since ST-elevation ≥ 0.5 mm (≥ 1 mm in men < 30 years old) provides supportive criteria for the diagnosis. Changes in right precordial leads may be transient, and an absence of ECG changes in leads V3R and V4R does not exclude right ventricular infarction.
[2] P. Taboulet. 100 ECG autour de l’infarctus. Séditions 2020

[3] Ibanez B, James S, Agewall S, et al; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines for the  management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018; 39(2):119-177 In the absence of ST-segment elevation, a primary PCI strategy is indicated in patients with suspected ongoing ischaemic symptoms suggestive of MI and at least one of the following criteria present: – haemodynamic instability or cardiogenic shock – recurrent or ongoing chest pain refractor to medical treatment ; – life-threatening arrhythmias or cardiac arrest ; – mechanical complications of MI ; – acute heart failure ; – recurrent dynamic ST-segment or T wave changes, particularly with intermittent ST-segment elevation.  (p 133)

[4] McCabe JM, et al. Physician accuracy in interpret potential ST-segment elevation myocardial infarction electrocardiograms. J Am Heart Assoc. 2013;2(5):e000268. Téléchargeable