SCA ST+ subtiles

Le seuil académique d’élévation du point J ≥ 1 ou 2 mm n’est pas toujours atteint dans deux dérivations contiguës au cours d’un infarctus avec occlusion coronaire aiguë.

Cela s’observe parfois dans les territoires électriques inférieur (surtout DIII-VF), latéral-haut (surtout VL), septal (V2V3), basal (V7-V9) ou ventriculaire droit (V3R-V4R) et en particulier si les QRS sont peu voltés (ex. DIII ou DI-VL).

De plus, un seuil de 0,5 mm (0,05 mV) est recommandé dans deux dérivations V7-V9 après 40 ans et V3R-V4R après 30 ans, pour évoquer le diagnostic d’infarctus basal ou celui du ventricule droit [1].

Le diagnostic d’occlusion coronaire en présence d’un faible sus-décalage de ST repose sur la recherche des complexes QRS modifiés par l’ischémie, un miroir ou/et des ondes T amples ou inversées. Une bradycardie ou un bloc AV rendent aussi cette hypothèse plus forte.

Les recommandations 2017 n’excluent pas l’hypothèse d’une occlusion coronaire complète en cas d’élévation modérée du segment ST (ST+ subtile), mais elles orientent la stratégie de prise en charge vers celle d’un infarctus sans sus-décalage de ST.[2]

[1] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al; ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019; 40(3):237-269.   In patients with inferior and suspected right ventricular infarction, leads aVR or V1 may exhibit ST-segment elevation ≥ 1 mm. The early recording of right precordial leads V3R andV4R should be performed, since ST-elevation ≥ 0.5 mm (≥ 1 mm in men < 30 years old) provides supportive criteria for the diagnosis. Changes in right precordial leads may be transient, and an absence of ECG changes in leads V3R and V4R does not exclude right ventricular infarction.

[2] Ibanez B, James S, Agewall S, et al; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines for the  management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018; 39(2):119-177 In the absence of ST-segment elevation, a primary PCI strategy is indicated in patients with suspected ongoing ischaemic symptoms suggestive of MI and at least one of the following criteria present: – haemodynamic instability or cardiogenic shock – recurrent or ongoing chest pain refractor to medical treatment ; – life-threatening arrhythmias or cardiac arrest ; – mechanical complications of MI ; – acute heart failure ; – recurrent dynamic ST-segment or T wave changes, particularly with intermittent ST-segment elevation.  (p 133)

McCabe JM, et al. Physician accuracy in interpret potential ST-segment elevation myocardial infarction electrocardiograms. J Am Heart Assoc. 2013;2(5):e000268. Téléchargeable

Blog de SW Smith : Chest pain and a « normal » ECG