Infarctus 4. Latéral

Infarctus de la paroi antérieure du ventricule gauche limité à la paroi latérale. Il est en rapport avec une occlusion de l’artère circonflexe, d’une première diagonale de l’IVA ou d’une marginale de la circonflexe (cf. Territoires coronaires).

Diagnostic ECG

En phase aiguë, le diagnostic d’occlusion coronaire aiguë peut être facile si on observe un sus-décalage du segment ST (≥ 1 mm) dans au moins deux dérivations du territoire latéral bas (V5-V6) ou haut (DI, VL).

• En cas d’occlusion de la diagonale, le sus-décalage de ST est visible en VL ± DI, mais souvent aussi en V2 (qui explore le territoire antéro-supérieur gauche comme VL) avec en miroir un sous-décalage de ST en DIII-VF (ST et T < 0) et une lésion sous-endocardique discrète V3-V5 (ST < 0 avec T > 0) [3][6][7].

• En cas d’occlusion de l’artère circonflexe (ou une de ses branches marginales), le sus-décalage de ST est visible en DI-VL et souvent aussi en V5-V6. Il peut manquer sur un ECG 12 dérivations dans plus de 50% des cas [2]. C’est pourquoi la désobstruction en urgence est malheureusement plus rare que dans les autres cas d’occlusion coronaire [1].

Pièges et astuces

• Le sus-décalage de ST latéral s’accompagne généralement d’un sous-décalage de ST en miroir – parfois plus important – dans le territoire inférieur (cf. Infarctus inférieur) ou basal (cf. Infarctus basal).
• Les présentations ECG dans les formes limitées au territoire latéral haut sont souvent trompeuses (QRS peu voltés, élévation de ST < 1 mm en dérivation VL (dérivation qui explore le mieux l’artère circonflexe), apparition d’ondes Q sans élévation du ST…, bloc de branche droit… et sont sources d’erreurs diagnostiques (et de conflits avec les cardiologues [5]) ! C’est pourquoi la désobstruction en urgence est plus rare que dans les autres cas d’occlusion coronaire [1].

• Le « South African flag sign » (SAFS) est un pattern visible en format ECG 4×3 en cas d’occlusion aiguë de la première branche diagonale de l’IVA ou parfois de l’IVA ostiale : l’association d’un ST+ en I, aVL, and V2 avec un ST- en DIII (et aussi VF-D2) dessine le drapeau Sud Africain [6].

Ce pattern peut aider à reconnaitre une occlusion coronaire aiguë en cas de sus-décalage de ST subtil (< 1 mm) en D1-VL [4][6][7].

Le South African flag sign traduit parfois une occlusion ostiale de l’IVA.

• L’occlusion coronaire peut être intermittente ou vue tardivement et des signes de reperfusion peuvent être reconnues : régression du ST+ et apparition d’une onde T inversée dans le territoire ischémié (cf. Reperfusion coronaire).

• Toute douleur thoracique persistante inexpliquée avec un ECG normal ou subnormal peut être un infarctus en territoire latéral +++ Aussi est il recommandé, passé un délai de 2 heures, de proposer le patient pour une angiographie coronaire (ESC 2023).

 

Attention : une repolarisation précoce peut donner un aspect trompeur de sus-décalage ischémique en DI-VL (mais les QRS sont normaux avec une petite onde J et les ondes T restent normales).

Livre P. Taboulet. 100 ECG autour de l’infarctus

Blog de SW Smith

• Exemple d’occlusion de la 1ère diagonale STEMI: Which coronary artery is occluded?
• Exemples d’occlusion de la circonflexe
• True Positive ST elevation in aVL vs. False Positive ST elevation in aVL
• A Male in his 50’s with epigastric pain
• juillet 2022. False cath lab activation or false cancellation?
• mars 2023. Watch what happens when you teach others how to find OMI 
• South African flag sign

Cas clinique. O. Stibbe · M. Franchin · B. Frattini · P. Taboulet AFMU 2015