Infarctus 4. Inférieur

Infarctus de la paroi inférieure du ventricule gauche. C’est l’infarctus le plus fréquent. Son expression électrique et sa sévérité dépendent de l’artère impliquée, du caractère proximal ou distal de l’occlusion et du réseau collatéral (cf. Territoires coronaires)…. L’artère occluse (coronaire droite ou circonflexe) peut être reconnue par la lecture du tracé [1][2].

En phase aiguë, le diagnostic est généralement facile en cas d’occlusion coronaire aiguë avec élévation du segment ST (infarctus ST+).

  • Nouveau ST+ au niveau du point J ≥ 1 mm (0,1 mV) dans au moins deux dérivations contiguës du territoire inférieur (DIII-VF-DII).
  • L’aspect du ST+ est évolutif durant les heures suivantes et s’accompagne d’ondes T et de complexes QRS modifiés par l’ischémie : les ondes R sont rapidement rabotées, les QRS bas-voltés /fragmentés/élargis et une onde Q de nécrose apparaît dans le même territoire (cf. Complexes QRS modifiés par l’ischémie).
  • Sous-décalage de ST et ondes T inversées en miroir, quasi constants en latéral haut (VL > DI) [1]

Au cours de l’évolution, les ondes R sont rapidement rabotées pour donner place à une onde Q, une onde QS, ou des QRS fragmentés et/ou microvoltés.

Astuces et pièges

  • Un ST+ ≥ 1 mm est fréquent dans la seule dérivation DIII et ne doit pas faire écarter le diagnostic d’occlusion coronaire aiguë [4]. En effet, VF = DIII + DII  et si le segment ST est peu sus-décalé, isoélectrique voire sous-décalé en DII, le ST+ ≥ 1 mm en VF peut manquer. Cet aspect doit être considérer en situation clinique compatible comme un infarctus ST+ et traiter comme tel [2].

 

  • Un ST+ subtil (< 1 mm) est fréquent en cas de microvoltage des QRS.
  • Le ST+ peut complètement manquer, remplacé par une onde T ample à base large avec onde T inversée en miroir en VL(DI)
  • Un ST+ modéré (≥ 0,5 mm) en V1(V2) et/ou V3R-V4R est possible en cas d’extension au ventricule droit (cf. Infarctus du VD)
  • Un ST+ en V5-V6 ou DI-VL est possible en cas d’extension latérale
  • Un ST- en V1-V3(V4) suggère une extension au territoire basal (Cf. Infarctus basal)
  • Un ST+ en V2-V4 est possible en cas d’occlusion d’une IVA enveloppant la pointe et vascularisant la paroi inférieure (ST+ en DII surtout)
  • Un ST+ franc en une seule dérivation V2 ou V3 est possible en cas d’occlusion de l’artère circonflexe
  • L’extension à l’oreillette droite (infarctus atrial) est associée à un sus-décalage ou un sous décalage ≥ 2 mm du segment PR dans les dérivations inférieures. Elle s’accompagne d’un risque accru de tachycardie/fibrillation atriale et de complications mécanique (rupture de la paroi libre du VG).
  • Une bradycardie sinusale est fréquente par hypertonie vagale liée à l’ischémie du plancher de l’oreillette droite
  • Un bloc AV nodal (QRS fins) est fréquent, parfois complet, souvent sensible à l’atropine (Cf. Infarctus et Bloc AV).

NB. Une extension aux territoires ventriculaire droit et basal devra être recherchée par l’enregistrement des dérivations spécifiques (V7-V9 et V3R-V4R). L’extension au VD peut aussi être pressentie par l’examen de la dérivation V1 (située en regard du VD) devant une élévation du segment ST dont l’existence et l’amplitude aggravent le pronostic.

Fiol algorithm 

 

Diagnostics différentiels

  • principalement la péricardite aiguë
  • la repolarisation précoce dans une forme localisée [5]
  • la repolarisation atriale de l’onde P du sinus coronaire (Cf. Repolarisation atriale)

Vidéo YouTube (13 min) : Infarctus inférieur et complications rythmiques

[1] Birnbaum Y (1993) et Bischof JE (2016)

[2] Blog de S. Smith Extremely subtle inferior MIChest Pain: What do you see on the ECG?

[3] Greg RE et al. Automated discrimination of proximal right coronary artery occlusion from middle-to-distal right coronary artery occlusion and left circumflex occlusion in ST-elevation myocardial infarction. J Electrocardiol. 2012;45(4):343-349.

[4] Aslanger E, Yıldırımtürk Ö, Şimşek B, et al. A new electrocardiographic pattern indicating inferior myocardial infarction [published online ahead of print, 2020 Apr 13]. J Electrocardiol. 2020;61:41-46. (free access)

[5] Tikkanen JT et al. Early repolarization: electrocardiographic phenotypes associated with favorable long-term outcome. Circulation. 2011;123:2666-73 (téléchargeable)