Infarctus 4. Inférieur

Infarctus de la paroi inférieure du ventricule gauche. C’est l’infarctus le plus fréquent. Son expression électrique et la sévérité clinique dépendent de l’artère coronaire occluse, du caractère proximal ou distal de l’occlusion et du réseau collatéral (cf. Territoires coronaires) [1].

Diagnostic ECG

En phase aiguë, le diagnostic est généralement facile en cas d’occlusion coronaire aiguë avec sus-décalage du segment ST (Cf. SCA ST+) [1].

  • Nouveau sus-décalage de ST (ST+) au niveau du point J ≥ 1 mm (0,1 mV) dans au moins deux dérivations contiguës du territoire inférieur (DIII-VF-DII).
  • L’aspect du ST+ est évolutif durant les heures suivantes et s’accompagne d’ondes T amples puis diphasiques (+/-) et de complexes QRS modifiés par l’ischémie
  • Les ondes R sont rapidement rabotées, les QRS bas-voltés /fragmentés/élargis et une onde Q de nécrose apparaît dans le même territoire (cf. Complexes QRS modifiés par l’ischémie).
  • Un sous-décalage de ST et des ondes T inversées en miroir de DIII sont quasi constants en latéral haut (VL-DI) car ces dérivations sont presque diamétralement opposées à DIII [1].

Astuces et pièges

  • Un ST+ ≥ 1 mm est fréquent dans la seule dérivation DIII (dérivation droite à +120°) et ne doit pas faire écarter le diagnostic d’occlusion aiguë de la coronaire droite [4][6] . En effet, si le segment ST est peu sus-décalé, isoélectrique voire sous-décalé en DII (dérivation gauche à +60°), le ST+ ≥ 1 mm en VF (dérivation verticale à 90°) peut manquer car VF = 1/2 (DIII + DII). Cet aspect doit être considéré en situation clinique compatible comme un infarctus ST+ c’est-à-dire un infarctus par occlusion coronaire (occlusion myocardial infarction ou OMI) [2][8].

 

  • Un ST+ subtile (< 1 mm) est fréquent en raison du microvoltage fréquent des QRS en rapport avec l’ischémie. L’existence de complexes QRS modifiés par l’ischémie (fragmentés, rabotés, ondes Q naissantes, et microvoltage), d’une onde T ample dans le même territoire ou dun miroir en VL (-VL est une dérivation inféro-droite très précieuse) aident à la reconnaissance des formes douteuses (voir ci-dessous et Blog S. Smith).
  • Le ST+ peut complètement manquer, remplacé par une onde T ample à base large avec onde T inversée en miroir en VL(DI).

  • Un ST+ franc en une seule dérivation V2 ou V3 peut accompagner un infarctus ST+ « inférieur » en cas d’occlusion de l’artère circonflexe.

 

Troubles du rythme

  • Une bradycardie sinusale est fréquente par hypertonie vagale liée à l’ischémie du plancher de l’oreillette droite.
  • Un sus-décalage ou un sous décalage ≥ 2 mm du segment PR dans les dérivations inférieures peut témoigner d’une extension à l’oreillette droite (Cf. Infarctus atrial). L’infarctus atrial s’accompagne d’un risque accru de tachycardie/fibrillation atriale et bloc AV et de complications mécanique (rupture de la paroi libre du VG) [7].
  • Un bloc AV nodal (QRS fins) est fréquent, parfois complet, souvent sensible à l’atropine (Cf. Infarctus et bloc AV).
  • L’apparition d’un bloc de branche est exceptionnel au cours d’un infarctus inférieur (car le septum est épargné).
  • Une arythmie ventriculaire sévère est possible (signes de mauvais augure : segment ST+ en onde de Pardee ou en aileron de requin, ESV nombreuses, polymorphes ou à couplage court, une alternance électrique de l’onde T…). Une tachycardie ventriculaire ou fibrillation ventriculaire surviennent environ dans 5% des cas d’occlusion coronaire aiguë (Cf. Infarctus et arythmie ventriculaire).
  • Un RIVA, un pacemaker ou un BBG préexistant peuvent masquer les signes d’infarctus.

Voir SCA Troubles du rythme, Infarctus en territoire inférieur et troubles du rythme, et Infarctus et arythmie ventriculaire

Extension aux autres territoires

Une extension aux territoires ventriculaire droit et basal devra être recherchée par l’analyse des dérivations V1-V3 et VR et éventuellement l’enregistrement des dérivations spécifiques (V7-V9 et V3R-V4R).

  • L’extension au VD doit être envisagée devant un ST+ en V1 mais aussi V2(V4) (situées en regard du VD) dont l’existence et l’amplitude aggravent le pronostic. Un ST+ modéré (≥ 0,5 mm) en V1(V2) et/ou V3R-V4R est possible en cas d’extension au ventricule droit (cf. Infarctus du VD).
  • L’extension au territoire basal est pressentie (et souvent mieux vue) par l’examen des dérivations V1-V3(V4) devant l’existence d’un sous-décalage de ST. Un ST- en V1-V3(V4) suggère une extension au territoire basal (Cf. Infarctus basal).
  • Un ST+ en V2-V4 est possible en cas d’occlusion d’une IVA enveloppant la pointe et vascularisant la paroi inférieure (ST+ en DII surtout)
  • Un ST+ en V5-V6 ou DI-VL est possible en cas d’extension latérale (Cf. Infarctus latéral)

 

Artère occluse

L’artère occluse, coronaire droite (RCA) ou circonflexe (LCx) peut être reconnue par la lecture du tracé [1][2]. Voir algorithme ci dessous.

 

Fiol algorithm

 

Diagnostics différentiels

  • principalement la péricardite aiguë
  • la repolarisation précoce dans une forme localisée [5]
  • la repolarisation atriale de l’onde P du sinus coronaire (Cf. Repolarisation atriale)

 

Vidéo YouTube (P. Taboulet, 20 min, 2022) : Infarctus inférieur et complications rythmiques

 

Livres et cas cliniques formateurs

Blog S. Smith (free access)


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