Infarctus 4. Inférieur

Infarctus de la paroi inférieure du ventricule gauche. C’est l’infarctus le plus fréquent. Il est généralement en rapport avec une occlusion de l’artère coronaire droite ou de ses branches, plus rarement de l’artère circonflexe et exceptionnellement de l’IVA. Son expression électrique et la sévérité clinique dépendent de l’artère coronaire occluse, du caractère proximal ou distal de l’occlusion et du réseau collatéral (cf. Territoires coronaires) [1].

Diagnostic ECG

En phase aiguë, le diagnostic est généralement facile en cas d’occlusion coronaire aiguë avec sus-décalage du segment ST (Cf. SCA ST+) [1].

  • Nouveau sus-décalage de ST (ST+) au niveau du point J ≥ 1 mm (0,1 mV) dans au moins deux dérivations contiguës du territoire inférieur (DIII-VF-DII). Il s’accompagne généralement d’ondes T amples puis diphasiques (+/-). L’aspect du ST+ est évolutif durant les heures suivantes.
  • Des complexes QRS modifiés par l’ischémie apparaissent rapidement : les ondes R sont rapidement rabotées, les QRS bas-voltés/fragmentés/élargis et des ondes Q de nécrose apparaîssent dans le même territoire (cf. Complexes QRS modifiés par l’ischémie).
  • Un sous-décalage de ST et des ondes T inversées en miroir sont quasi constants en latéral haut (VL-DI) car ces dérivations sont presque diamétralement opposées à DIII [1].

Astuces et pièges

  • Un ST+ ≥ 1 mm est fréquent dans la seule dérivation DIII (dérivation droite à +120°) et ne doit pas faire écarter le diagnostic d’occlusion aiguë de la coronaire droite [4][6]. En effet, DIII (dérivation inféro-droite) explore mieux la coronaire droite que VF (dérivation inférieure) et surtout DII (dérivation inféro-gauche). Cet aspect doit être considéré en situation clinique compatible comme un infarctus ST+ c’est-à-dire un infarctus par occlusion coronaire (occlusion myocardial infarction ou OMI) [2][8].
  • L’absence de sus-décalage ou un discret sous-décalage de ST en DII peut atténuer voir annuler le sus-décalage de ST en VF. En effet, VF = 1/2 (DIII + DII).
  • Un ST+ subtile (< 1 mm) dans la seule dérivation DIII est fréquent en raison du microvoltage des QRS lié à l’ischémie. L’existence de complexes QRS modifiés par l’ischémie (fragmentés, rabotés, ondes Q naissantes, et microvoltage), d’une onde T ample dans le même territoire ou d’un miroir en VL (-VL est une dérivation inféro-droite très précieuse) aident à la reconnaissance des formes douteuses (voir ci-dessous et Blog S. Smith).
  • Le ST+ peut complètement manquer, remplacé par une onde T ample à base large avec onde T inversée en miroir en VL(DI).

  • Un ST+ franc en une seule dérivation V2 ou V3 peut accompagner un infarctus ST+ “inférieur” en cas d’occlusion de l’artère circonflexe.

 

Anomalies du rythme

  • Une bradycardie sinusale est fréquente par hypertonie vagale liée à l’ischémie du plancher de l’oreillette droite.
  • Un sus-décalage ou un sous décalage ≥ 2 mm du segment PR dans les dérivations inférieures peut témoigner d’une extension à l’oreillette droite (Cf. Infarctus atrial). L’infarctus atrial s’accompagne d’un risque accru de tachycardie/fibrillation atriale et bloc AV et de complications mécanique (rupture de la paroi libre du VG) [7].
  • Un bloc AV nodal (QRS fins) est fréquent, parfois complet, souvent sensible à l’atropine (Cf. Infarctus et bloc AV).
  • L’apparition d’un bloc de branche est exceptionnel au cours d’un infarctus inférieur (car le septum est épargné).
  • Un RIVA, un pacemaker ou un BBG préexistant peuvent masquer les signes d’infarctus (Cf. Infarctus et pacemaker, Infarctus et BBG).
  • Une arythmie ventriculaire sévère est possible (signes de mauvais augure : segment ST+ en onde de Pardee ou en aileron de requin, ESV nombreuses, polymorphes ou à couplage court, une alternance électrique de l’onde T…). Une tachycardie ventriculaire ou fibrillation ventriculaire surviennent environ dans 5% des cas d’occlusion coronaire aiguë (Cf. Infarctus et arythmie ventriculaire).

Voir : SCA Troubles du rythme, Infarctus en territoire inférieur et troubles du rythme, et Infarctus et arythmie ventriculaire

 

Extension aux autres territoires

Une extension aux territoires ventriculaire droit et basal devra être recherchée par l’analyse des dérivations V1-V3 et VR et éventuellement l’enregistrement des dérivations spécifiques (V7-V9 et V3R-V4R) (ESC 2019 et 2023 [1]). Néanmoins, la correspondance entre les signes ECG et échocardiographiques est mauvaise.

  • L’extension au ventricule droit doit être envisagée devant un ST+ en V1 mais parfois ST+ décroissant de V1 à V3(V5) (électrodes explorant la paroi antérieure du VD) dont l’existence et l’amplitude aggravent le pronostic. L’enregistrement des dérivations V3R-V4R est recommandé (ESC 2023 [1]) pour rechercher une extension au ventricule droit (cf. Infarctus du VD).
  • L’extension au territoire basal doit être envisagée devant l’existence d’un sous-décalage de ST dans les dérivations V1-V3(V4) (Cf. Infarctus basal). L’enregistrement des dérivations V8-V9 est recommandé (ESC 2023), mais à mon avis, cet enregistrement, qu’il objective ou non un ST+ en paroi basal, n’apporte rien à la prise en charge [9] (ECG 15 dérivations. BOF !). Voir ci-dessous un exemple de ST+ V2R-V6R sans relation avec un infarctus échographique du VD [9].
  • Un ST+ en V2-V4 est possible en cas de coronaire droite dominante, irriguant l’interventriculaire postérieure et qui vascularise la paroi inférieure et apicale du VG (ST+ en DII surtout).
  • Un ST+ en V5-V6 ou DI-VL est possible en cas d’extension latérale (Cf. Infarctus latéral)

Occlusion CD 100% : ST+ subtile et onde Q suspecte en DIII, miroir franc en DI-VL, ST+ en V4-R-V6R sans traduction échographique

Artère occluse

L’artère occluse, coronaire droite (RCA) ou circonflexe (LCx) peut être reconnue par la lecture du tracé [1][2]. Voir algorithme ci dessous.

 

Fiol algorithm

 

Diagnostics différentiels

  • patient symptomatique, la péricardite aiguë et l’embolie pulmonaire (DIII est une dérivation qui explore le VD [10])
  • patient asymptomatique, une repolarisation précoce dans une forme localisée [5] ou un rythme du sinus coronaire qui inverse le sens d’une repolarisation atriale (Cf. Repolarisation atriale)

 

Vidéo YouTube (P. Taboulet, 20 min, 2022) : Infarctus inférieur et complications rythmiques

 

Livres et cas cliniques formateurs

Blog S. Smith (free access)


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