Infarctus 8. HVG

Diagnostic souvent difficile !

Une hypertrophie VG s’accompagne d’un sous-décalage de ST dans les dérivations gauches et d’un sus-décalage de ST dans les dérivations droites. Il est donc difficile de reconnaitre ce qui revient à l’HVG de ce qui revient à la souffrance ischémique du ventricule ou aux anomalies secondaires de la repolarisation liées à l’hypertrophie. La fréquence des faux positifs d’infarctus ST+ est donc fréquente et grande pourvoyeuse d’admission dans l’hôpital [1] ou d’activation indues de la salle de cathétérisme [2].

En faveur d’une hypertrophie VG, les indices d’hypertrophie VG sont généralement positifs et il existe des anomalies secondaires de la repolarisation (stable au cours des ECG successifs et comparable au tracé de base) qui obéissent à la règle de la discordance appropriée :

  • Dans les dérivations gauches (I, VL, II, V5-V6), l’onde R gagne en amplitude et en durée (R > S) et s’accompagne d’un sous-décalage de ST terminée par une onde T négative ou diphasique assez caractéristique de surcharge ventriculaire (« strain pattern »).
  • Dans les dérivations droites (V1-V3) l’onde S gagne en amplitude et en durée (S > R) et le sus-décalage ascendant habituel (≤ 15- 2,5 selon le sexe et l’âge) terminée par une onde T positive se majore et peut dépasser 2,5 mm [5]  Les seuils académiques 2017 qui définissent un infarctus avec sus-décalage de ST ne s’appliquent plus [3]

En faveur d’un infarctus, les anomalies de repolarisation n’obéissent plus à la règle de la discordance appropriée.

  • On constate une concordance entre les polarités du segment ST et celle du complexe QRS ou une majoration de la discordance. Pour Armstrong et coll. une déviation du ST+ > 25% de l’amplitude du QRS (du pic au nadir) dans ≥ 1 dérivation est en faveur d’un infarctus ST+ si ≥ 3 dérivations contiguës présentent un ST+ (ou < 3 dérivations si ondes T inversées au moins une dérivation V1V3) [5]
  • Des complexes QRS modifiés par l’ischémie (apparition d’ondes Q, rabotage de R, distorsion et fragmentation… cf.) ou des ondes T trop amples ou inversées en V1-V3 et un tracé dynamique sont également en faveur d’un infarctus.
  • Une comparaison avec des ECG précédents et la recherche de changements dynamiques sur des ECG en série peuvent aider au diagnostic. Cependant, une fluctuation de l’amplitude de la déviation du ST peut être observée chez les patients sans ischémie active (position du patient ou électrodes modifiée, hypoxie ou œdème pulmonaire, changement de fréquence cardiaque…) [3]

A- Ce quiz vidéo permet de déceler un faux aspect de repolarisation d’HVG qui correspond à un vrai aspect d’ischémie coronaire. C’est toujours utile !

B- Autre quiz YouTube « HVG et coronaire » ici

 

Les critères de Sgarbossa (1998) ont été validés pour la détection d’un infarctus dans une étude rétrospective avec 17 cas d’infarctus [7]. La sensibilité de l’algorithme est faible, mais son excellente spécificité[8] permet la reconnaissance immédiate de certains infarctus [9]. Comme pour le BBG, la présence de grandes ondes S en V1V3 diminuent la spécificité du 3e critère de Sgarbossa [10]. D’autres algorithmes ont été évalués en cas de pacemaker [11].

 

 

Blog de S. Smith

ST Elevation and Positive Troponin. Is it STEMI? No. And it is not even ACS.

Ischemic Chest Pain and Hypertension: Use of Adjunctive Anti-ischemic Therapy

Male in 30’s, 2 days after Motor Vehicle Collsion, complains of Chest Pain and Dyspnea

LVH with anterior ST Elevation. When is it anterior STEMI?

 

Références réservées aux abonnés

[1] Pope JH, Ruthazer R, Kontos MC, et al. The impact of electrocardiographic left ventricular hypertrophy and bundle branch block on the triage and outcome of ED patients with a suspected acute coronary syndrome: a multicenter study. Am J Emerg Med. 2004;22(3):156-63.

[2] McCabe JM, Armstrong EJ, Kulkarni A, et al. Prevalence and factors associated with false-positive ST- segment elevation myocardial infarction diagnoses at primary percutaneous coronary intervention-capable centers: a report from the Activate-SF registry. Arch Intern Med 2012; 172:864–71.

[3] Birnbaum Y, Alam M. LVH and the diagnosis of STEMI – how should we apply the current guidelines? J Electrocardiol. 2014;47(5):655-60. Left ventricular hypertrophy (LVH) induces changes in the depolarization and repolarization of the heart that alter the resting electrocardiogram (ECG). These changes include widening of the QRS duration, an increase in the QRS amplitude and secondary changes in the ST segment and T waves. Typically, there is ST segment depression and T wave inversion (or biphasic T waves) in the lateral leads and ST segment elevation (STE) in the precordial leads V1-V3. However, other patterns of ST-T changes may occur. These changes may vary over time and may not necessarily reflect acute ischemia. The ST-T changes secondary to LVH interfere with ECG interpretation and may affect our accuracy in diagnosing STEMI and other forms of active ischemia. The current guidelines specify thresholds for STE in patients without LVH for whom acute reperfusion therapy is indicated; however, there are no such thresholds for patients with LVH.

[4] Ibanez B, James S, Agewall S, et al; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines for the  management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018;39(2):119-177. It may be difficult to detect transmural ischaemia in patients with chest pain and RBBB… a primary PCI strategy (emergent coronary angiography and PCI if indicated) should be considered when persistent ischaemic symptoms (consistent with myocardial ischaemia) occur in the presence of RBBB

[5] Armstrong EJ, Kulkarni AR, Bhave PD, et al. Electrocardiographic criteria for ST-elevation myocardial infarction in patients with left ventricular hypertrophy. Am J Cardiol. 2012;110(7):977-83. Patients with electrocardiographic (ECG) left ventricular hypertrophy (LVH) have repolarization abnormalities of the ST segment that may be confused with an ischemic current of injury. Conclusion. « An ST segment to R-S–wave magnitude ≥ 25% rule may augment current criteria for determining which patients with ECG LVH should undergo primary angioplasty. »

[7] Sgarbossa EB, Pinski SL, Gates KB, Wagner GS. Early electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction in the presence of ventricular paced rhythm. GUSTO-I investigators. Am J Cardiol. 1996;77(5):423-4 (téléchargeable)

[8] Maloy KR, Bhat R, Davis J, Reed K, Morrissey R. Sgarbossa criteria are highly specific for acute myocardial infarction with pacemakers. West J Emerg Med 2010;11(4):354-7. (téléchargeable)

[9] Abraham AS, Vinson DR, Levis JT. ECG Diagnosis: Acute Myocardial Infarction in a Ventricular-Paced Rhythm. Perm J. 2019;23. (téléchargeable)

[10] Madias JE. The nonspecificity of ST-segment elevation ≥ 5.0 mm in V1-V3 in the diagnosis of acute myocardial infarction in the presence of ventricular paced rhythm. J Electrocardiol. 2004; 37(2):135-9.

[11] Freitas P, Santos MB, Faria M, et al. ECG evaluation in patients with pacemaker and suspected acute coronary syndrome: Which score should we apply? J Electrocardiol. 2016;49(5):744-8.