Infarctus 8. HVG

Diagnostic souvent difficile !

Une hypertrophie VG s’accompagne d’un sous-décalage de ST dans les dérivations gauches et d’un sus-décalage de ST dans les dérivations droites.

En cas de symptômes compatibles avec une ischémie coronaire, il est donc difficile de reconnaitre ce qui est secondaire aux anomalies de la repolarisation liées à l’hypertrophie et ce qui revient à la souffrance ischémique du ventricule. La fréquence des faux positifs d’infarctus est donc fréquente et grande pourvoyeuse d’admission dans l’hôpital [1] ou d’activation indues de la salle de cathétérisme [2].

En faveur d’une hypertrophie VG, les indices d’hypertrophie VG sont généralement positifs et il existe des anomalies secondaires de la repolarisation liées au remodelage ventriculaire et qui obéissent à la règle de la discordance appropriée :

  • Dans les dérivations gauches (I, VL, II, V5-V6), l’onde R gagne en amplitude et en durée (R > S) et s’accompagne d’un sous-décalage de ST modéré et descendant, terminé par une onde T négative ou diphasique assez caractéristique de surcharge ventriculaire (« strain pattern »).
  • Dans les dérivations droites (V1-V3) l’onde S gagne en amplitude et en durée (S > R) et le sus-décalage ascendant habituel terminée par une onde T positive peut se majorer et dépasser les seuils normaux en V1-V2, soit 1,5 à 2,5 mm selon le sexe et l’âge [5].  Les seuils académiques 2017 qui définissent un infarctus avec sus-décalage de ST ne s’appliquent plus [3].

Les anomalies de repolarisation secondaires à l’HVG sont stables au cours des ECG successifs et comparables au tracé de base.

En faveur d’un infarctus, les indices d’hypertrophie VG sont positifs mais les anomalies de repolarisation n’obéissent plus à la règle de la discordance appropriée et les QRS peuvent être modifiés par l’ischémie.

  • Perte de la discordance appropriée, c’est à dire :
    • en cas d’infarctus ST+, on constate une concordance entre les polarités du segment ST et celle du complexe QRS (ex QRS -//ST- ou QRS+//ST +).
    • en cas d’infarctus non ST+, on constate une majoration de la discordance habituelle entre les polarités du segment ST et celle du complexe QRS. C’est parfois subtile comme un sous décalage de ST un peu trop profond par rapport à l’amplitude de R, un peu trop rectiligne ou alors ascendant.
    • Pour Armstrong et coll. une déviation du ST+ > 25% de l’amplitude du QRS (du pic au nadir) dans ≥ 1 dérivation est en faveur d’un infarctus ST+ si ≥ 3 dérivations contiguës présentent un ST+ (ou < 3 dérivations si ondes T inversées au moins une dérivation V1V3) [5].
  • Des complexes QRS modifiés par l’ischémie (Cf. apparition d’ondes Q, rabotage de R, distorsion et fragmentation…), des ondes T amples ou des ondes T inversées en V1-V3 sont également en faveur d’un infarctus.

La recherche de changements dynamiques de la repolarisation sur des ECG en série et la comparaison du tracé per critique avec des ECG précédents peuvent aider au diagnostic. Cependant, une fluctuation de la déviation du segment ST peut être observée chez les patients sans ischémie active (position du patient ou électrodes modifiée, hypoxie ou œdème pulmonaire, changement de fréquence cardiaque…) [3] ou sans occlusion coronaire, dans les cas d’ischémie fonctionnelle (tachycardie, hypoxie, anémie, sepsis, acidose…).

 

Quiz vidéo

  • A. Ce quiz vidéo permet de déceler un faux aspect de repolarisation d’HVG qui correspond à un vrai aspect d’ischémie coronaire. C’est toujours utile !
  • B. Autre quiz YouTube « HVG et coronaire » ici

 

Blog de S. Smith

 

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