SCA ST+ académiques

Expression électrique habituelle d’un infarctus transmural dans les premières heures.

Les critères diagnostiques ECG ont été redéfinis en 2018 [1]. Ils ne s’appliquent qu’en situation clinique compatible avec une ischémie prolongée.

  • Le premier critère est un nouveau sus-décalage de ST au niveau du point J dans au moins deux dérivations contiguës ou adjacentes : en V2-V3 ≥ 0,2 mV (2 mm) chez l’homme après 40 ans (≥ 2,5 mV avant 40 ans) et ≥ 0,15 mV (1,5 mm) chez la femme ou ≥ 0,1 mV (1 mm) dans les autres dérivations. Ce critère manque de spécificité (cf. Sus-décalage de ST : étiologies) et de sensibilité. En effet, il existe d’authentiques infarctus ST+ avec une élévation plus modeste du ST (ex. < 1 mm) ou une élévation > 1 mm dans une seule dérivation, en particulier quand les QRS sont bas voltés ou l’onde R non proéminente. Cela s’observe principalement dans les territoires électriques inférieur, latéral-haut, basal ou ventriculaire droit. A l’inverse un ST+ en « onde de Pardee » est particulièrement évocateur d’infarctus en cours.
  • Le second critère est l’existence d’un nouveau bloc de branche gauche. Ce critère est retenu jusqu’à preuve du contraire car un retard thérapeutique pourrait être préjudiciable et qu’il est difficile de faire le diagnostic d’infarctus ST+ en cas de bloc gauche, sauf lorsqu’il existe des anomalies du ST-T qui diffèrent de ce qu’il est attendu (cf. Critères de Sgarbossa) [2]. Ce critère est de plus en plus controversé. En attendant de nouvelles recommandations, il paraît prudent d’exiger une perte de la discordance appropriée, avant de proposer une attitude invasive en urgence [4].
  • Le troisième critère est un sous-décalage de ST limité de V1 à V3, en particulier lorsque l’onde T est positive. Ce critère est paradoxal, mais il témoigne en fait d’un infarctus basal dont seul le miroir est visible sur un tracé douze dérivations. De plus, il manque de spécificité, mais le diagnostic peut être confirmé par l’enregistrement d’un sus-décalage de ST ≥ 0,5 mm dans au moins deux dérivations (voire une seule) de V7 à V9.

La reconnaissance d’un SCA avec ST+ permet de débuter le traitement spécifique en vue d’une revascularisation la plus précoce possible. La positivité et la variation d’un marqueur spécifique de nécrose myocardique (troponine) permet de parler d‘infarctus avec sus-décalage de ST+. Ce résultat ne doit pas être attendu pour débuter le traitement.

 

Cette classification académique (ST+ ou non ST+) présente de nombreuses faiblesses (faux positifs et faux négatifs) [7].

De plus l’agrément entre médecins pour le diagnostic de STEMI basé sur la lecture seule de l’ECG est mauvais [8]

 

Voir aussi. Equivalents ST+ et ST+ subtiles

 

[1] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al; Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018;138(20):e618-e651

[2] Smith SW (2002)

[3] Wong C-K (2009), Baslaib F (2010), Petrina M (2006), Das MK (2007), Liew R (2010)

[4] Rokos IC et al (2010). Appropriate cardiac cath lab activation: optimizing electrocardiogram interpretation and clinical decision-making for acute ST-elevation myocardial infarction. Am Heart J, 160:995-1003, 1003.e1-8.

[5] Taboulet P. Syndrome coronaire aigu et ECG : les équivalents ST+. Ann. Fr. Med. Urgence 2011; 1:408-414

[6] Taboulet P, Smith SW, Brady W.J. Diagnostic ECG du syndrome coronarien. Partie 3. Les anomalies des complexes QRS. Ann. Fr. Med. Urgence 2013; 3:151–159

[7] Lindow T, Wiiala J, Lundager Forberg J, et al. Optimal measuring point for ST deviation in chest pain patients with possible acute coronary syndrome. J Electrocardiol. 2020;58:165–170. –> Material and methods: We included 14,148 adult patients with acute chest pain and an ECG recorded at a Swedish ED between 2010 and 2014. ST deviation was measured at the J point (STJ) and at 20, 40, 60 and 80 ms after the J point. A discharge diagnosis of ACS or not at the index visit was noted in all patients. Results: In total, 1489 (10.5%) patients had ACS. ST amplitude criteria at STJ had a sensitivity of 28% and a specificity of 92% for ACS.

[8] McCabe JM, et al. Physician accuracy in interpret potential ST-segment elevation myocardial infarction electrocardiograms. J Am Heart Assoc. 2013;2(5):e000268. Téléchargeable