SCA 2a. ST+ académiques

Expression électrique habituelle d’un infarctus par occlusion coronaire aiguë dans les premières heures.

Synonyme : STEMI pour ST Elevation Myocardial Infarction

 

Les critères diagnostiques ECG ont été redéfinis en 2018 [1]. Ils ne s’appliquent qu’en situation clinique compatible avec une ischémie prolongée.

  • Le premier critère est un nouveau sus-décalage de ST au niveau du point J dans au moins deux dérivations contiguës ou adjacentes : en V2-V3 ≥ 0,2 mV (2 mm) chez l’homme après 40 ans (≥ 2,5 mV avant 40 ans) et ≥ 0,15 mV (1,5 mm) chez la femme ou ≥ 0,1 mV (1 mm) dans les autres dérivations. Ce critère manque de spécificité (cf. Sus-décalage de ST : étiologies) et de sensibilité. En effet, il existe d’authentiques infarctus ST+ avec une élévation plus modeste du ST (ex. < 1 mm) ou une élévation > 1 mm dans une seule dérivation, en particulier quand les QRS sont bas voltés ou l’onde R non proéminente. Cela s’observe principalement dans les territoires électriques inférieur, latéral-haut, basal ou ventriculaire droit. A l’inverse un ST+ en « onde de Pardee » est particulièrement évocateur d’infarctus en cours.
  • Le second critère est l’existence d’un bloc de branche gauche avec des anomalies du segment ST qui diffèrent de ce qu’il est attendu d’un BBG (Cf. Infarctus et BBG, Critères de Sgarbossa, Discordance appropriée). Le critère « nouveau ou présumé nouveau BBG » est très controversé [2][3].
  • Le troisième critère est un nouveau sous-décalage de ST limité de V1 à V3(V4), en particulier lorsque l’onde T est positive. Ce critère est paradoxal pour définir un ST+, mais il témoigne d’un infarctus basal avec sus-décalage de ST dont seul le miroir est visible en V1-V3(V4) sur un tracé douze dérivations. Le diagnostic peut/doit être confirmé par l’enregistrement d’un sus-décalage de ST ≥ 0,5 mm dans au moins deux dérivations (voire une seule) de V7 à V9 (Cf. Infarctus basal).

Le sus-décalage du segment ST (ST+) peut concerner le territoire antérieur (Cf. Infarctus antérieur), inférieur (Cf. Infarctus inférieur), latéral (Cf. Infarctus latéral). Le ST+ en territoire (inféro)basal peut être déduit d’un ST- en V1-V2 ou objectivé en enregistrant les dérivations V7-V9 (cf. Cf. Infarctus basal).

D’autres critères que l’élévation du segment ST sont souvent nécessaires pour reconnaitre un infarctus ST+ lorsqu’il est subtile (Cf. SCA ST+ subtile) ou qu’il évoque un diagnostic différentiel. Il s’agit notamment des complexes QRS modifiés par l’ischémie, du miroir, des ondes T amples ou des ondes T inversées, des troubles du rythme [2].

La reconnaissance d’un SCA avec ST+ permet de débuter le traitement spécifique en vue d’une revascularisation la plus précoce possible. La positivité et la variation d’un marqueur spécifique de nécrose myocardique (troponine) permet de parler d’infarctus avec sus-décalage de ST+ (Cf. SCA définition). Ce résultat ne doit pas être attendu pour débuter le traitement.

 

La classification académique des SCA ST+ ou non ST+ présente de nombreuses faiblesses (faux positifs et faux négatifs) liés à la variation des seuils d’anomalie du point J en fonction du sexe, de l’age, de la dérivation, des difficultés techniques liées à la mesure du point J et le fait que plus de 25% des occlusions coronaires aiguës ne présentent pas de ST+ [3][4].

De plus l’agrément entre médecins pour le diagnostic de SCA avec ST+ basé sur la lecture seule de l’ECG est mauvais [5].

 

Les signes ECG associés à un mauvais pronostic doivent être connus (nombre de dérivations impliquées par le sus-décalage, l’amplitude de celui-ci, l’existence d’un miroir, la somme des décalages positifs et négatifs, des déformations particulières du complexe QRS (cf. Complexes QRS modifiés par l’ischémie) [6] et l’existence de complications rythmologiques : BAV, FA, arythmie ventriculaire… (Cf. Infarctus. Trouble du rythme).

 

Voir aussi Equivalents ST+ et ST+ subtiles et SCA. ST+ tardifs

 

[1] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al; Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018;138(20):e618-e651. Téléchargeable

[2] P. Taboulet. 100 ECG autour de l’infarctus. Séditions 2020

[3] Rokos IC et al (2010). Appropriate cardiac cath lab activation: optimizing electrocardiogram interpretation and clinical decision-making for acute ST-elevation myocardial infarction. Am Heart J, 160:995-1003, 1003.e1-8. et Wong C-K (2009), Baslaib F (2010), Petrina M (2006), Das MK (2007), Liew R (2010)

[4] Taboulet P. Syndrome coronaire aigu et ECG : les équivalents ST+. Ann. Fr. Med. Urgence 2011; 1:408-414

[5] McCabe JM, et al. Physician accuracy in interpret potential ST-segment elevation myocardial infarction electrocardiograms. J Am Heart Assoc. 2013;2(5):e000268. Téléchargeable

[6] Taboulet P, Smith SW, Brady W.J. Diagnostic ECG du syndrome coronarien. Partie 3. Les anomalies des complexes QRS. Ann. Fr. Med. Urgence 2013; 3:151–159

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Lindow T, Wiiala J, Lundager Forberg J, et al. Optimal measuring point for ST deviation in chest pain patients with possible acute coronary syndrome. J Electrocardiol. 2020;58:165–170. –> Material and methods: We included 14,148 adult patients with acute chest pain and an ECG recorded at a Swedish ED between 2010 and 2014. ST deviation was measured at the J point (STJ) and at 20, 40, 60 and 80 ms after the J point. A discharge diagnosis of ACS or not at the index visit was noted in all patients. Results: In total, 1489 (10.5%) patients had ACS. ST amplitude criteria at STJ had a sensitivity of 28% and a specificity of 92% for ACS.