Infarctus 4. Ventricule droit (VD)

Infarctus de la paroi libre du ventricule droit (VD). Il est consécutif généralement à l’occlusion proximale de l’artère coronaire droite (ou de sa marginale du bord droit), plus rarement d’une branche de l’interventriculaire antérieure [1]. L’occlusion isolée de l’artère ventriculaire droite, branche de la coronaire droite, est exceptionnelle [11][12].

L’infarctus du ventricule droit peut s’accompagner de signes cliniques sévères (chute de tension, turgescence jugulaire, hépatomégalie et fuite tricuspide) et engager le pronostic vital. Il est souvent silencieux et seulement 25% des patients développent des manifestations hémodynamiques évocatrices lors du diagnostic (pâleur, chute de tension, bas débit) [1]. La suspicion d’infarctus du VD contrindique l’usage de la trinitrine a fortiori si la tension artérielle est basse (risque de collapsus par diminution du retour veineux).

1- Infarctus du VD associé à un infarctus inférieur

Un infarctus inférieur par occlusion de la coronaire droite (CD) s’accompagne dans environ un tiers/quart des cas d’un infarctus du ventricule droit (partie postérieure). Le diagnostic doit être évoqué sur le tracé 12 dérivations devant tout infarctus inférieur aigu ou ancien associé à un sus-décalage de ST en dérivations V1(V2) [7] ou VR ≥ 1 mm (dérivations proches du VD, V1 plutôt de la paroi antérieure, VR plutôt de la paroi postérieure) [2]. Néanmoins, l’existence d’un sus-décalage de ST en dérivation V4R ou V3R est plus sensible et plus spécifique qu’en dérivation V1. C’est pourquoi, en présence d’un infarctus inférieur, il est recommandé d’enregistrer systématiquement et précocement les dérivations précordiales droites (ESC 2018) [2].

  • L’existence d’un sus-décalage de ST ≥ 0,5 mV (≥ 1 mV chez l’homme avant 30 ans) dans au moins une des dérivations précordiales droites (V3R ou V4R) permet d’envisager le diagnostic d’infarctus du VD [2].
  • La dérivation V4R est la plus sensible pour détecter un sus-décalage de ST [8], mais V3R est plus spécifique [4]. Un sus-décalage de ST en V4R > V3R est en faveur d’une occlusion proximale de la CD (vs distale), avec 90% de sensibilité et 91% de spécificité [7]. V4R peut être normale en cas d’infarctus basal associé [4].
  • Le sus-décalage de ST est parfois mieux visible en V1(V2-V3) (voir ci-dessous [12]).
  • Les QRS sont souvent microvoltés et l’onde r rabotées en V3R-V4R (Chou p. 169). L’apparition d’ondes Q renforcent la certitude, mais elles sont inconstantes [8]. Attention, des petites ondes q en V4R peuvent être physiologiques.

  • L’association avec un infarctus atrial est suggéré par un profond sous-décalage du segment PR (> 1 mm) dans les dérivations II, III et VF (ou un sus-décalage en DII-DIII) et souvent sus-décalage du PR en DI ou V5V6, une anomalie de l’onde P (bifide), une bradycardie sinusale symptomatique, un bloc AV et/ou une fibrillation atriale (Cf. infarctus atrial) [5].
  • Une extension de l’infarctus inférieur à la paroi basale, latérale ou apicale est possible en cas de CD dominante (ECG ci-dessous).

Pièges et astuces

L’enregistrement des dérivations précordiales V3R-V4R est mal codifié. On peut laisser en place V1 ou V2 et remplacer V3 et V4 par V3R et V4R puis poursuivre par V7 V8 V9 (on a donc V2-V3R-V4R-V7-V8-V9). On peut aussi laisser en place V1 et V2 puis poursuivre de V3R à V6R ce qui offre une progression logique et plus exhaustive des dérivations précordiales droites de V1 à V6R (voir exemple ci dessous où clairement le ST+ témoin de l’infarctus VD n’est visible qu’à partir de V3R) [13].

Le sus-décalage de ST et les ondes Q en territoire V3R-V4R sont souvent peu voltés et difficiles d’interprétation. Le sus-décalage de ST évocateur d’un infarctus du VD est parfois mieux visible… en V1 (voir ci-dessus [12]).

Le sus-décalage de ST en V3R-V4R est généralement transitoire en cas d’infarctus du VD (paroi postérieure) par occlusion de la CD (< 10 heures dans 50% des cas [8]) et peut manquer en cas d’infarctus du VD (paroi antérieure) par occlusion de la branche de l’interventriculaire antérieure destinée au VD. Son absence n’exclut donc pas un infarctus du VD [2].

La présence d’un sus-décalage de ST en V3R-V4R n’implique pas forcément un retentissement hémodynamique ou échocardiographique [1][10].

Pour toutes ces raisons, l’enregistrement des dérivations V3R-V4R apporte peu sinon rien – à mon avis – à la prise en charge d’un infarctus inférieur, car l’implication du VD doit être envisagé quel que soit l’ECG, a fortiori en présence de signes cliniques évocateurs, et le diagnostic formel repose sur l’imagerie [9] (ECG 15 dérivations. BOF !). 

 

2- Infarctus isolé du VD 

De façon exceptionnelle, en cas d’occlusion isolée de l’artère ventriculaire droite, un sus-décalage de ST isolé en V1-V2-V3 (ou décroissant jusqu’à V5-V6), généralement sans onde Q, peut être le seul signe révélateur et trompeur d’un infarctus du VD (partie antérieure). L’enregistrement d’un ST+ dans les dérivations V4R-V3R peut parfois permettre de reconnaitre le rôle de l’infarctus du VD et d’incriminer le réseau coronaire droit et non pas gauche [3][11][12]. Cette information peut avoir une utilité clinique en cas de chute tensionnelle, de souffle tricuspide ou de signes cliniques droits.

 

L’infarctus du VD est une cause d’hypotension artérielle en rapport avec la baisse soudaine de l’éjection systolique du ventricule droit [9].
La mortalité immédiate est élevée en l’absence de traitement adéquat (remplissage, désobstruction…).
Au-delà du 10ème jour, le pronostic ne dépend plus que de la fonction ventriculaire gauche.

 

Blog USA de SW Smith

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Petit quiz didactique [10]


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