Infarctus 4. Ventricule droit (VD)

Infarctus de la paroi libre du ventricule droit. Il est en rapport généralement avec une occlusion de l’artère coronaire droite proximale (ou de sa marginale du bord droit) et plus rarement une branche de l’interventriculaire antérieure.

Il survient au cours d’environ un tiers des infarctus inférieurs ou plus rarement au cours d’un infarctus basal, latéral voire antérieur, mais il est exceptionnel qu’il survienne isolément [1]. L’infarctus du ventricule droit est souvent silencieux et seulement 25% des patients développent des manifestations hémodynamiques évocatrices lors du diagnostic (pâleur, chute de tension, bas débit) [1]. La suspicion d’infarctus du VD contrindique l’usage de la trinitrine.

Le diagnostic doit être évoqué en phase aiguë sur un tracé 12 dérivations devant tout infarctus inférieur aigu ou ancien associé à un sus-décalage de ST en V1(V2-3) [7] ou en VR ≥ 1 mm (dérivations proches du VD) [2]. L’existence de ce sus-décalage est un facteur de mauvais pronostic.

L’enregistrement des potentiels électriques ventriculaires droits anormaux dans les dérivations précordiales droites dépend du degré de rotation horaire du cœur dans le plan horizontal et de la géométrie corporelle. De façon exceptionnelle, le sus-décalage de ST en V1 (V2) peut être le seul signe d’alarme (aspect en dôme, sans apparition d’onde Q) [3].

En présence d’un infarctus inférieur, il est recommandé d’enregistrer systématiquement et précocement les dérivations précordiales droites (ESC 2018) [2].

  • L’existence d’un sus-décalage de ST ≥ 0,5 mV (≥ 1 mV chez l’homme avant 30 ans) dans au moins une des dérivations précordiales droites (V3R ou V4R) permet d’envisager le diagnostic [2].
  • La dérivation V4R est la plus sensible pour détecter un sus-décalage [8], mais V3R est plus spécifique [4]. V4R peut être normale en cas d’infarctus basal associé [4].
  • Le sus-décalage de ST en territoire V3R-V4R peut manquer ou être transitoire, et donc son absence n’exclut pas un infarctus du VD [2]. De plus, il n’est pas spécifique car n’implique pas forcément un retentissement hémodynamique [1][10]. Enfin, il est difficile d’interpréter  les ondes Q en V3R-V4R, car elles sont souvent microvoltés ou physiologiques.

Pour toutes ces raisons, un infarctus du VD doit suspecté en cas d’infarctus inférieur, sur les données cliniques et/ou ECG (ST+ en V3R ou V4R ou V1) et le diagnostic confirmé par l’échocardiographie. Ce diagnostic est utile pour guider la thérapeutique (remplissage vasculaire).

La distinction entre une occlusion de la CD ou de l’IVA est possible par l’enregistrement des dérivations dérivations précordiales droites (V3R, V4R), un sus-décalage de ST en V3R ou V4R étant la signature habituelle d’une occlusion proximale de la CD. L’enregistrement per critique de V4R chez les patients présentant un infarctus aigu de la paroi inférieure permet aussi de distinguer les patients avec occlusion proximale ou distale de la CD  avec 90% de sensibilité et 91% de spécificité [7]. Pour l’authentifier un infarctus du ventricule droit, et guider le remplissage en cas d’hypotension artérielle, il faut mieux compter sur l’imagerie [9].

L’association avec un infarctus atrial est possible et révélée par un profond sous-décalage du segment PR (> 1 mm) dans les dérivations II, III et VF (ou un sus-décalage en DII-DIII) et souvent sus-décalage du PR en DI ou V5V6, une anomalie de l’onde P (bifide) une bradycardie sinusale symptomatique, un bloc AV du premier degré et/ou une fibrillation atriale [5].

 

L’infarctus du VD est une cause d’hypotension artérielle en rapport avec la baisse soudaine de l’éjection systolique du ventricule droit [9].
La mortalité immédiate est élevée en l’absence de traitement adéquat (remplissage, désobstruction…).
Au-delà du 10ème jour, le pronostic ne dépend plus que de la fonction ventriculaire gauche.

 

Blog USA de SW Smith

Lifeinthefastlane Right Ventricular Infarction

Petit quiz didactique [10]


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