Infarctus 4. Ventricule droit

Infarctus de la paroi libre du ventricule droit. Il est en rapport généralement avec une occlusion de l’artère coronaire droite proximale (ou de sa marginale du bord droit) et plus rarement une branche de l’interventriculaire antérieure. Il survient au cours d’environ un tiers des infarctus inférieurs ou plus rarement au cours d’un infarctus basal, latéral voire antérieur, mais il est exceptionnel qu’il survienne isolément [1]. L’infarctus du myocarde ventriculaire droit est souvent silencieux et seulement 25% des patients développent des manifestations hémodynamiques cliniquement évidentes lors du diagnostic [1].

Le diagnostic doit être évoqué en phase aigu sur un tracé 12 dérivations devant tout infarctus inférieur aigu ou ancien associé à un sus-décalage de ST en V1(V2-3) [7] ou VR ≥ 1 mm (dérivations proches du VD) [2]. L’existence de ce sus-décalage est un facteur de mauvais pronostic. De façon exceptionnelle, le sus-décalage de ST en V1 (V2) peut être le seul signe d’alarme (aspect en dôme, sans apparition d’onde Q).

Pour l’authentifier un infarctus du VD en présence d’un infarctus inférieur, il est recommandé d’enregistrer systématiquement et précocement les dérivations précordiales droites (V3R, V4R et V5R) [2].

  • L’existence d’un sus-décalage de ST ≥ 0,5 mV (≥ 1 mV chez l’homme avant 30 ans) dans au moins une de ces dérivations permet de poser le diagnostic [2] [3].
  • La dérivation V4R est la plus sensible pour détecter un sus-décalage [8] , mais V3R est plus spécifique [4]. V4R peut être normale en cas d’infarctus basal associé [4] .
  • Un miroir est possible de V2 à V4 [5].
  • Il est difficile d’interpréter les ondes Q dans ce territoire où elles peuvent être physiologiques.
  • Le sus-décalage peut être transitoire et l’absence de sus-décalage de ST en territoire V3R-V4R n’exclut pas l’infarctus du VD [2].

L’association avec un infarctus atrial est possible et révélée par un profond sous-décalage du segment PR (> 1 mm) dans les dérivations II, III et VF (ou un sus-décalage en DII-DIII) et souvent sus-décalage du PR en DI ou V5V6, une anomalie de l’onde P (bifide) une bradycardie sinusale symptomatique, un bloc AV du premier degré et/ou une fibrillation atriale.

 

L’infarctus du VD est une cause d’hypotension artérielle en rapport avec la baisse soudaine de l’éjection systolique du ventricule droit.
La mortalité immédiate est élevée en l’absence de traitement adéquat (remplissage, désobstruction…).
Au-delà du 10ème jour, le pronostic ne dépend plus que de la fonction ventriculaire gauche.

 

Blog USA de SW Smith

 

Lifeinthefastlane Right Ventricular Infarction

[1] Namana V, Gupta SS, Abbasi AA, Raheja H, Shani J, Hollander G. Right ventricular infarctionCardiovasc Revasc Med. 2018;19(1 Pt A):43–50.    Right ventricular myocardial infarction is often silent and only 25% of patients develop clinically evident hemodynamic manifestations on presentation [1bis] Wong CK (2010)

[2] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Am Coll Cardiol. 2018;72(18):2231–2264

[3] Wagner GS (2009)

[4] Kosuge M (2001)

[5] Jim MH, Siu CW, Chan AO, Chan RH, Lee SW, Lau CP. Prognostic implications of PR-segment depression in inferior leads in acute inferior myocardial infarction. Clin Cardiol. 2006;29(8):363-8.

[6] Blog Steve Smith : pseudo infarctus du VD

[7] Chou TC, Van der Bel-Kahn J, Allen J, Brockmeier L, Fowler NO. Electrocardiographic diagnosis of right ventricular infarction. Am J Med. 1981;70(6):1175–1180.

[8] Lopez-Sendon J et al. Electrocardiographic findings in acute right ventricular infarction: sensitivity and specificity of electrocardiographic alterations in right precordial leads V4R, V3R, V1, V2 and V3. J Am Coll Cardiol. 1985;6: 1273–1279.

 

Lire aussi :

Coma-Canella I et al. Electrocardiographic alterations in leads V1 to V3 in the diagnosis of right and left ventricular infarction. Am Heart J. 1986;112(5):940-6.  Transient S-T segment elevation was present in one (lead V1) or more of the right precordial leads in eight cases. In the absence of other explanations for the S-T segment elevation, acute right ventricular infarction was most likely the cause. Therefore, when acute inferior myocardial infarction is accompanied by S-T segment elevation in the right precordial leads, the coexistence of right ventricular infarction should be suspected