Infarctus 4. Basal

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Infarctus de la paroi basale du ventricule gauche [1]. Cet infarctus est en rapport avec une occlusion de l’artère circonflexe, de la coronaire droite dominante ou d’une de leurs branches (cf. Territoires coronaires) [2]. Il accompagne un infarctus inférieur ou un infarctus latéral dans la très grande majorité des cas.

L’infarctus basal est souvent appelé « infarctus postérieur » car c’est l’enregistrement des dérivations postérieures (V7-V9) qui permet l’authentification du sus-décalage de ST (en général discret car les QRS sont peu voltés), mais sur le plan anatomique la paroi postérieure du VG n’existe pas [1].

Diagnostic ECG (infarctus basal pur)

  • Sous-décalage de ST en dérivations V1-V3(V4) ≥ 0,5 mm, plutôt rectiligne et terminé par une onde T positive (en phase précoce). Le sous-décalage peut être s’étendre au delà de V4, mais un sous-décalage maximum en V1-V4 est très spécifique d’un infarctus basal [3]. Tout sous-décalage de ST max en V1-V4, même minime, est suspect de traduire une occlusion coronaire en situation clinique compatible.
  • Ondes R amples en V1 ou V2 (ex. R > 5-6 mm ou R > S) en rapport avec les ondes Q présentent en V8-V9 (territoire basal vrai).

Pièges et astuces

1. L’infarctus basal pur est exceptionnel. Il survient dans le cas d’une occlusion de la marginale gauche et le diagnostic d’occlusion coronaire aiguë est souvent porté avec retard (car il n’y a pas ce fameux ST+ en 12 D !) et la prise en charge erratique [3][4].

2. L’infarctus basal survient en général au cours d’un infarctus ST+ en territoire inférieur (inféro-basal) ou antérieur (latéro-basal).

3. L’enregistrement précoce des dérivations postérieures V7-V9 est « fortement » recommandé en cas de « suspicion clinique forte d’occlusion de l’artère circonflexe avec ECG initial non-diagnostic » ou « en cas de sous-décalage de ST en dérivations V1-V3 et tout particulièrement si la portion terminale de l’onde T est positive » (ESC 2019 [1] et ESC 2023 ). L’existence d’un ST+ ≥ 0,5 mm (≥ 1 mm chez les hommes < 40 ans) apporte alors le diagnostic d’infarctus basal [1].

Néanmoins, si un infarctus ST+ est déjà bien visible en territoire inférieur ou latéral, enregistrer les dérivations V7-V9 n’a pas d’intérêt thérapeutique… De plus, ces dérivations sont souvent microvoltées et les signes ECG frustes ou transitoires (ECG 15 dérivations. BOF !).. Une absence de ST+ peut induire en erreur (S. Smith ne le recommande pas [5]). A mon avis, l’enregistrement des dérivations V7-V9 n’a guère d’intérêt.

4. Un BBD ne gêne pas l’identification d’un infarctus basal (le sous-décalage de ST en V1-V3 est simplement majoré).

5. Une tachycardie ou une fibrillation atriale peut rendre le diagnostic compliqué.

Le traitement d’urgence est celui d’un infarctus avec sus-décalage de ST.

Voir aussi SCA équivalent ST+.

Diagnostics différentiels

  • Infarctus non ST+. Si au moins sept dérivations antérieures et inférieures présentent un sous-décalage de ST avec un sus-décalage de ST en VR(V1), il faut évoquer un infarctus non ST+ à haut risque (cf. Infarctus non ST+ équivalent ST+).
  • SCA avec onde T de de Winter (cas clinique ici)
  • Lésion sous-endocardique d’origine ischémique, mais non coronaire (tachycardie, hypoxie, anémie, embolie pulmonaire…)
  • Anomalies secondaires de la repolarisation en présence d’une hypertrophie ventriculaire droite (voir ici), d’un bloc de branche droit (mais une association avec un infarctus basal est possible, en cas de majoration de la discordance), d’une préexcitation… L’analyse des QRS permet de redresser le diagnostic.

 

Vidéo YouTube (11 min) Quiz infarctus et pacemaker ?

 

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