Infarctus de la paroi basale du ventricule gauche [1]. Cet infarctus est en rapport avec une occlusion de l’artère circonflexe, de la coronaire droite dominante ou d’une de leurs branches (cf. Territoires coronaires) [2].
L’infarctus basal est souvent appelé « infarctus postérieur » car c’est l’enregistrement des dérivations postérieures (V7-V9) qui permet l’authentification du sus-décalage de ST (en général discret car les QRS sont peu voltés), mais sur le plan anatomique la paroi postérieure du VG n’existe pas [1].
Signes ECG (infarctus basal pur)*
- Sous-décalage de ST en dérivations V1-V3(V4) ≥ 0,5 mm, plutôt rectiligne et terminé par une onde T positive (en phase précoce). Le sous-décalage peut être s’étendre au delà de V4, mais un sous-décalage maximum en V1-V4 est très spécifique d’un infarctus basal [3].
- Il n’y a pas d’onde Q en V1-V2. Au contraire on peut observer une croissance inhabituelle de R en V1 ou V2 (ex. R > 5-6 mm ou R > S) en rapport avec les ondes Q qui apparaissent en V7-V9 (territoire basal vrai).
Pièges et astuces*
L’infarctus basal survient en général au cours d’un infarctus ST+ en territoire inférieur (inféro-basal) ou antérieur (latéro-basal). Dans ce cas, l’ECG 12 dérivations suggère le diagnostic devant un sus-décalage de ST, parfois minime, en territoire inférieur (Cf. Infarctus inférieur) ou latéral (Cf. Infarctus latéral) associé en V1-V3 à un sous-décalage de ST parfois minime (± associés à des anomalies du QRS ou de l’onde T). L’enregistrement des dérivations V7-V9, qu’il objective ou non un ST+ en paroi basal, n’apporte rien à la prise en charge (ECG 15 dérivations. BOF !).
L’infarctus basal pur est exceptionnel. Il survient dans le cas d’une occlusion de la marginale gauche (basal pur). Dans ce cas, l’ECG 12 dérivations peut ne pas montrer de sus-décalage diagnostic de ST en [juste un sous-décalage de ST+ en V1-V3(V4)], car la paroi basale du VG n’est pas explorée directement par un tracé standard. Le diagnostic d’occlusion coronaire aiguë est souvent porté avec retard et la prise en charge erratique [3][4]. Il faut parfois se contenter d’un ST+ subtile et de QRS modifiés par l’ischémie en DIII ou VL pour reconnaitre un SCA équivalent ST+ et organiser la prise en charge comme pour un SCA ST+ (voir ECG ci-dessous) [5].
L’enregistrement précoce des précordiales postérieures V7-V9 est « fortement » recommandé en cas de « suspicion clinique forte d’occlusion de l’artère circonflexe avec ECG initial non-diagnostic » ou « en cas de sous-décalage de ST en dérivations V1-V3 et tout particulièrement si la portion terminale de l’onde T est positive » ; on doit suspecter un infarctus en territoire basal en cas de ST+ ≥ 0,5 mm (≥ 1 mm chez les hommes < 40 ans) [1]. Néanmoins, objectiver un sus-décalage de ST en V7-V9 en cas d’infarctus ST+ en territoire inférieur ou latéral n’a pas un grand intérêt thérapeutique… et peut, en cas de négativité, induire en erreur (S. Smith ne le recommande pas [5]).
A mon avis l’enregistrement des dérivations V7-V9 n’a guère d’intérêt. L’identification d’un infarctus en territoire basal en cas de BBD obéit aux mêmes règles.
Le traitement d’urgence est celui d’un infarctus avec sus-décalage de ST. Voir aussi SCA équivalent ST+.
Diagnostics différentiels
- Une lésion sous-endocardique antérieure d’origine ischémique, souvent figurée par un sous-décalage de ST en territoire antérieur, plutôt maximum en V4-V5, descendant avec des complexes QRS respectés et une onde T négative, diphasique voire normale. Si au moins sept dérivations présentent un sous-décalage de ST avec un sus-décalage de ST en VR(V1), il faut évoquer un infarctus non ST+ à haut risque (cf. Infarctus non ST+ équivalent ST+). Il peut parfois s’agir d’une repolarisation de de Winter (cas clinique ici)
- Les anomalie secondaires de la repolarisation en présence d’une hypertrophie ventriculaire droite (voir ici), d’un bloc de branche droit (mais une association avec un infarctus basal est possible, en cas de majoration de la discordance), d’une embolie pulmonaire, d’une préexcitation…
Vidéo YouTube (11 min) Quiz infarctus et pacemaker ?
Blog Steve Smith
- A middle aged man with ST depression and a narrow window of opportunity indispensable
- Dynamic ST Depression in precordial leads. Does this transient STD signify subendocardial ischemia?
- A man his 50s with chest pain. What happens when you treat with morphine rather than with reperfusion?
- Missing ECG signs of OMI is associated with early death
- False cath lab activation or false cancellation? indispensable (occlusion marginale)
- A 76 Year Old Female With Recurrent Syncope (ECG quasi normal entre les syncopes) RCA: 100% stenosis from lesion described as “complex, noncalcified, consistent with atherosclerotic disease as well as a filling defect consistent with thrombus” supplying the inferior and posterior walls
Livres et cas cliniques formateurs
- *P. Taboulet. 100 ECG autour de l’infarctus. Ed S-edition oct 2020
- Steve Smith : The ECG in Acute MI: An Evidence-Based Manual of Reperfusion Therapy (pdf téléchargeable)
- Huge number of excellent ECG websites out there
- LITFL ECG 12 D et postérieur Case 103 et case 66
- LITFL basal infarction
Références et autres ECG (réservés aux abonnés)
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