Infarctus 4. Basal

Infarctus de la paroi basale du ventricule gauche. Cet infarctus est en rapport avec une occlusion de l’artère circonflexe, de la coronaire droite dominante ou d’une de leurs branches (cf. Territoires coronaires).

Signes ECG

  • Sous-décalage de ST en dérivations V1 V2(V3) ≥ 0,5 mm, plutôt rectiligne et terminé par une onde T positive (en phase précoce). Les QRS sont souvent plus amples qu’habituellement avec parfois R > 5-6 mm ou R > S en V1 ou V2 (en rapport avec les ondes Q qui apparaissent en V7-V9.
  • Le diagnostic d’occlusion coronaire est souvent porté avec un retard important en l’absence de sus-décalage de ST enregistré dans un autre territoire (inférieur, latéral ou basal) [3][4].

Remarque. L’infarctus basal est souvent appelé « infarctus postérieur » car c’est l’enregistrement des dérivations postérieures (V7-V9) qui permet l’authentification du sus-décalage de ST (en général discret car les QRS sont peu voltés), mais sur le plan anatomique la paroi postérieure du VG n’existe pas [1].

  • Il survient en général au cours d’un infarctus inférieur (inféro-basal) ou antérieur (latéro-basal). Dans ce cas, l’ECG 12 dérivations suggère le diagnostic devant un sus-décalage de ST associé en territoire inférieur (Cf. Infarctus inférieur) ou latéral (Cf. Infarctus latéral).
  • Il survient exceptionnellement de façon isolée dans le cas d’une occlusion de la marginale gauche (basal pur). Dans ce cas, l’ECG 12 dérivations peut ne montrer aucun sus-décalage du ST, car la paroi basale du VG n’est pas explorée directement par un tracé standard. L’enregistrement précoce des précordiales postérieures V7-V9 est « fortement » recommandé en cas de « suspicion clinique forte d’occlusion de l’artère circonflexe avec ECG initial non-diagnostic » ou « en cas de sous-décalage de ST en dérivations V1-V3 et tout particulièrement si la portion terminale de l’onde T est positive » ; il faut alors rechercher un infarctus au territoire basal que l’on peut suspecté en cas de ST+ ≥ 0,5 mm (≥ 1 mm chez les hommes < 40 ans) [1]. Néanmoins, l’existence d’un tel sus-décalage de ST en cas d’infarctus ST+ en territoire inférieur ou latéral n’a pas un grand intérêt thérapeutique…

Le traitement d’urgence est celui d’un infarctus avec sus-décalage de ST.

Diagnostics différentiels

  • Une lésion sous-endocardique antérieure d’origine ischémique, souvent figurée par un sous-décalage de ST en territoire antérieur, plutôt maximum en V4-V5, descendant avec des complexes QRS respectés et une onde T négative, diphasique voire normale. Si au moins sept dérivations présentent un sous-décalage de ST avec un sus-décalage de ST en VR(V1), il faut évoquer un infarctus non ST+ à haut risque (cf. Infarctus non ST+ équivalent ST+). Il peut parfois s’agir d’une repolarisation de de Winter (cas clinique ici)
  • Les anomalie secondaires de la repolarisation en présence d’une hypertrophie ventriculaire droite (voir ici), d’un bloc de branche droit (mais une association avec un infarctus basal est possible, en cas de majoration de la discordance), d’une embolie pulmonaire, d’une préexcitation…

Vidéo YouTube (11 min) Quiz infarctus et pacemaker ?

 

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