Complexes QRS fragmentés 1. fins

Complexes QRS de durée < 120 ms qui présentent au moins un dédoublement/crochetage de l’onde R ou de l’onde S (ex. RR’, RsR’, qrS…) [1].

La fragmentation des QRS peut témoigner d’une altération segmentaire dans l’activation électrique des ventricules (cf. Bloc focal). Les étiologies sont extrêmement variées et incluent l’ischémie coronaire (SCA, infarctus, séquelle de nécrose, takotsubo), l’inflammation (Ex. Myocardite), la fibrose (cf. Hypertrophie ventriculaire, cardiomyopathie, cardiopathie congénitale) et la surcharge myocardique (ex. Amylose, sarcoïdose, hémochromatose…), contusion du parenchyme ou tumeur intramyocardique.

NB. Une fragmentation physiologique peut s’observer chez des sujets sains ou les athlètes [23]. Elle s’observe en particulier en V1 en rapport avec le remodelage physiologique de la chambre de chasse du VD, et parfois en DIII-VF et s’atténue avec une inspiration profonde [24].

Intérêt pratique (en particulier)

1- Ischémie coronaire (aiguë ou séquelle)

Les complexes QRS modifiés par l’ischémie se traduisent par un ensemble de signes : anomalie de l’onde R ou microvoltage des QRS, apparition d’une onde Q, fragmentation ou élargissement des QRS et distorsion terminale de l’onde R (cf. complexes QRS modifiés par l’ischémie). Les ondes Q peuvent manquer. Les QRS fragmentés participent donc à l’identification d’un trouble ischémique de la repolarisation (sus- ou sous-décalage de ST). Il est rare qu’un infarctus à son début ne s’accompagne pas d’anomalie des QRS, pour qui sait les chercher.

La/leur présence :

• des QRS fragmentés fins (fQRS < 120 ms) dans au moins deux dérivations contiguës auraient une sensibilité pour le diagnostic d’infarctus aigu avec ou sans élévation de ST voisine de 50%, pour une spécificité de 96% [5].
• dans une population de coronariens évalués par scintigraphie d’effort, leur sensibilité pour le diagnostic de séquelle de nécrose est supérieure à celles des ondes Q, pour une spécificité légèrement inférieure [1].
• dans une population plus variée avec des fQRS mais pas d’onde Q, environ la moitié des patients explorés par imagerie non invasive avaient des anomalies ventriculaires en imagerie et un quart une maladie coronaire [14]. Ci-dessous H 65 ans, séquelle d’infarctus suggérée par les QRS fragmentés V1V2 (QRS 113 ms).

• aggrave le pronostic des maladies du muscle ventriculaire, en particulier en cas de maladie coronaire quand sa prévalence dans la population étudiée est haute [11][12].
• aggrave le pronostic à l’admission des malades au cours d’un syndrome coronaire aigu [15][16][17][20].
• aggrave le pronostic des malades au cours du syndrome de repolarisation précoce [21].

2- Cardiopathie (fibrosante)

Les QRS fragmentés dans au moins deux dérivations contiguës sont des signes de fibrose du myocarde qui se manifeste par une anomalie de conduction des influx dans le myocarde. ces petits signes peuvent être précieux…

3- Rythmologie

Les QRS fragmentés dans au moins deux dérivations contiguës témoignent d’un bloc focal qui constitue un substrat pour une arythmie ventriculaire par réentrée, ce qui explique le mauvais pronostic habituel des QRS fragmentés (fQRS), que ce soit au cours d’une insuffisance coronaire [2][3][4][5][6][7], une cardiomyopathie ou un syndrome de Brugada [9] ou une altération de la FEVG [10][22] ou une HTA [13].

Par ailleurs, les fQRS sont

• des marqueurs indépendants d’un risque accru de mortalité chez les patients insuffisants cardiaques [19]
• des facteurs indépendamment associés à un risque fort d’échec de la resynchronisation biventriculaire [18]

 

Cas clinique et vidéo formation

• P. Taboulet (YouTube) Complexes QRS fragmentés : indice de pathologie myocardique
• Petit cas de Steve Smith ici

 

Voir aussi. Complexes QRS fragmentés larges

 

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