Un bloc de branche droit (BBD) est présent à la phase aiguë d’un infarctus dans plus de 6% des cas. Son existence préalable et surtout son apparition au cours d’infarctus antérieur aggrave le risque de bloc AV du 3e degré [6][7] et le pronostic vital, plus sévèrement qu’un bloc de branche gauche [1][2][3][4][5][12].* En effet, une lésion aiguë de la branche droite signifie généralement une lésion proximale de l’IVA (1ère septale) et une ischémie du faisceau de His.
Un bloc de branche droit gêne mais n’empêche pas la reconnaissance des signes électriques d’infarctus, car l’activation du septum puis du ventricule gauche est assurée par la branche gauche ce qui permet d’interpréter normalement les 60-80 premières millisecondes des complexes QRS. En outre, un BBD ne s’accompagne que d’anomalies secondaires de repolarisation modérées et limitées aux dérivations précordiales droites : discret sous-décalage descendant de ST qui respecte la règle de la discordance appropriée.
Critères ECG diagnostics
En situation clinique compatible, il faut suspecter un syndrome coronaire aigu en cas de :
Un sus-décalage de ST (100 ECG autour de l’infarctus. P. Taboulet)
- Tout sus-décalage de ST d’environ 1 mm dans deux dérivations contiguës est évocateur d’infarctus ST+
- La présence ou l’apparition d’une onde Q large et profonde ou de complexes QRS fragmentés larges dans deux dérivations contiguës renforcent l’hypothèse d’une occlusion coronaire aiguë
- De même, la présence d’une onde T ample, positive et symétrique dans deux dérivations contiguës, quel que soit leur siège (et en particulier dans le précordium droit) ou une onde T inversée dans les dérivations autres que V1-V3 (cf. Ischémie sous endocardique) renforcent l’hypothèse d’une ischémie myocardique
Tout sus-décalage de ST, même subtile, est évocateur d’infarctus ST+ en situation clinique compatible.
Un sous-décalage de ST (100 ECG autour de l’infarctus. P. Taboulet)
- Tout sous-décalage de ST qui parait excessif en V1 à V2(v3) (ex. point J abaissé ≥ 2 mm en regard du BBD). Il peut s’agir d’un infarctus basal (rechercher une élévation de l’onde R en V1-V2 et un ST+ en V7-V9). Ce signe (perte de la discordance appropriée) est d’autant plus spécifique que les QRS sont modifiés par l’ischémie, le segment ST horizontal ou ascendant et l’onde T positive, ample et symétrique.
- Tout sous-décalage de ST ≥ 1 mm dans deux dérivations contiguës inférieures ou latérales.
- Un sous-décalage de ST diffus avec sus-décalage de ST en dérivation VR et/ou V1 est évocateur de lésions proximales sévères (cf. SCA équivalent ST+).
Comme toujours, les signes électriques d’infarctus peuvent faire défaut ou égarer. L’évolution des tracés, la comparaison avec un tracé antérieur, et les troubles du rythme associés à une ischémie aident à la reconnaissance du SCA ou de l’infarctus.
En raison de la difficulté à déterminer la transmuralité d’un infarctus et du mauvais pronostic des infarctus associés à un BBD, la Société européenne de cardiologie recommande en 2017 de « réaliser une coronarographie diagnostique en urgence lorsque des symptômes ischémiques persistants se manifestent chez des patients atteints de RBBB » (niveau de preuve peu élevé) [2].
Diagnostics différentiels
- Anévrisme ventriculaire (ou une dysfonction segmentaire sévère) peut être retenu en cas d’élévation persistante du segment ST dans les dérivations V1-V3. Ce signe est sensible et hautement spécifique [11].
- ECG Brugada
- Embolie pulmonaire sévère
Vidéo YouTube: Bloc de branche droit et infarctus
Voir Blog de S. Smith
-
gros conflit avec les cardiologues : A woman in her 60s with 6 hours of chest pain, dyspnea, tachycardia, and hypoxemia
- nombreux cas ici
*Un travail publié en abstract 2022 ne trouve pas de surmortalité dans le groupe BBD versus BBG [12].