Infarctus 5a. BBD

Un bloc de branche droit (BBD) est présent à la phase aiguë d’un infarctus dans environ 5% des cas et aggrave le pronostic, plus sévèrement qu’un bloc de branche gauche [1] [2] [3] [4] [5]. Un infarctus avec sus-décalage de ST associé à un BBD expose au risque de bloc AV complet et menace le pronostic vital, davantage en cas de nouveau BBD [6] ou en cas d’infarctus en territoire antérieur [7].

Un BBD gêne mais n’empêche pas la reconnaissance des signes électriques d’infarctus, car l’activation du septum puis du ventricule gauche sont respectées ce qui permet d’interpréter normalement les 80 premières millisecondes (2 mm) du complexe QRS. En outre, les anomalies secondaires de repolarisation sont modérées et limitées aux dérivations précordiales droites.

Vidéo YouTube: Bloc de branche droit et infarctus

[1] Go AS, Barron HV, Rundle AC, et al. Bundle-branch block and in-hospital mortality in acute myocardial infarction. National Registry of Myocardial Infarction 2 Investigators. Ann Intern Med 1998;129:690-7.
[2] Widimsky P, Rohac F, Stasek J et al. Primary angioplasty in acute myocardial infarction with right bundle branch block: should new onset RBBB be added to future guidelines as an indication for reperfusion therapy? Eur Heart J 2012; 33:86–95. (téléchargeable)
[3] Timóteo AT, Mendonça T, Aguiar Rosa S, et al. Prognostic impact of bundle branch block after acute coronary syndrome. Does it matter if it is left of right? Int J Cardiol Heart Vasc. 2018; 22:31-34 (téléchargeable).
[4] Belle L, Cayla G, Cottin Y, et al. French Registry on Acute ST-elevation and non-ST-elevation Myocardial Infarction 2015 (FAST-MI 2015). Design and baseline data. Arch Cardiovasc Dis. 2017; 110(6-7):366-378.
[5] Kleemann T, Juenger C, Gitt AK, et al; MITRA PLUS Study Group. Incidence and clinical impact of right bundle branch block in patients with acute myocardial infarction: ST elevation myocardial infarction versus non-ST elevation myocardial infarction. Am Heart J. 2008; 156(2):256-61.
[6] Wang J, Luo H, Kong C, Dong S, Li J, Yu H, Chu Y. Prognostic value of new-onset right bundle-branch block in acute myocardial infarction patients: a systematic review and meta-analysis. PeerJ. 2018;6:e4497. (téléchargeable)
[7] Wong CK, Stewart RA, Gao W, French JK, Raffel C, White HD. Prognostic differences between different types of bundle branch block during the early phase of acute myocardial infarction: insights from the Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion (HERO)-2 trial. Eur Heart J. 2006; 27(1):21-8 (téléchargeable)
[8] Widimsky P, Rohác F, Stásek J, Kala P, et al. Primary angioplasty in acute myocardial infarction with right bundle branch block: should new onset right bundle branch block be added to future guidelines as an indication for reperfusion therapy? Eur Heart J. 2012; 33(1):86-95.

 

Critères en faveur d’une ischémie coronaire aiguë

  • Tout sus-décalage de ST, même minime, est évocateur d’infarctus ST+.[1]
  • Présence ou apparition d’une onde Q large et profonde ou de complexes QRS fragmentés larges dans deux dérivations contiguës.
  • Majoration du sous-décalage de ST en V1 à V3 (ex. point J abaissé ≥ 2 mm). Ce signe est d’autant plus spécifique que les QRS sont modifiés par l’ischémie, que le segment est ST raide ou ascendant et que l’onde T est positive, ample et symétrique. Il peut s’agir d’un infarctus basal (rechercher une élévation de l’onde R en V1-V2 et un ST+ en V7-V9).
  • Tout sous-décalage de ST ≥ 1 mm dans deux dérivations contiguës inférieures ou latérales. Un sous-décalage diffus de ST avec sus-décalage de ST en VR et/ou V1 est évocateur de lésions proximales sévères (cf. SCA équivalent ST+).
  • Toute onde T ample, positive et symétrique dans deux dérivations contiguës, quel que soit leur siège (et en particulier dans le précordium droit) ou une onde T inversée dans les dérivations autres que V1-V3 (cf. Ischémie sous endocardique).

Comme pour tout infarctus par occlusion coronaire aiguë, les signes électriques d’infarctus peuvent faire défaut ou égarer. En raison de la difficulté à déterminer la transmuralité d’un infarctus et du mauvais pronostic des infarctus associés à un BBD, la Société européenne de cardiologie recommande en 2017 de « réaliser une coronarographie diagnostique en urgence lorsque des symptômes ischémiques persistants se manifestent chez des patients atteints de RBBB » (niveau de preuve peu élevé) [2].


Diagnostics différentiels

  • Anévrysme ventriculaire (ou une dysfonction segmentaire sévère) peut être retenu en cas d’élévation stable du segment ST dans les dérivations V1-V3. Ce signe est sensible et hautement spécifique [3].
  • ECG Brugada
  • Embolie pulmonaire sévère

Voir aussi le Blog de S. Smith : Infarctus BBD et BAV ou bien infarctus et HTA ou encore infarctus et BBD ou arret cardiaque récupéré (fantastique) et aussi Right Bundle Branch Block with ST elevation in V2, V3. Why? et encore Subtle Antero-lateral ST elevation with inferior reciprocal ST depression.

[1] Gilliot G, Monney P, Muller O, Hugli O. Significance of an isolated new right bundle branch block in a patient with chest pain. BMJ Case Rep. 2015;2015. (téléchargeable)
[2] Ibanez B (2018)
[3] Madias JE et al. Diagnosis of ventricular aneurysm and other severe segmental left ventricular dysfunction consequent to a myocardial infarction in the presence of right bundle branch block: ECG correlates of a positive diagnosis made via echocardiography and/or contrast. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2005; 10(1):53-9.