Infarctus 5a. BBD

Un bloc de branche droit (BBD) est présent à la phase aiguë d’un infarctus dans environ 5% des cas et aggrave le pronostic, plus sévèrement qu’un bloc de branche gauche [1-5]. Un infarctus avec sus-décalage de ST associé à un BBD expose au risque de bloc AV complet et menace le pronostic vital, davantage en cas de nouveau BBD [6] ou en cas d’infarctus en territoire antérieur [7].

Un BBD gêne mais n’empêche pas la reconnaissance des signes électriques d’infarctus, car l’activation du septum puis du ventricule gauche sont respectées ce qui permet d’interpréter normalement les 80 premières millisecondes (2 mm) du complexe QRS. En outre, les anomalies secondaires de repolarisation sont modérées et limitées aux dérivations précordiales droites.

Vidéo YouTube: Bloc de branche droit et infarctus

 

Critères en faveur d’une ischémie coronaire aiguë (100 ECG autour de l’infarctus. P. Taboulet)

  • Tout sus-décalage de ST, même minime, est évocateur d’infarctus ST+
  • Présence ou apparition d’une onde Q large et profonde ou de complexes QRS fragmentés larges dans deux dérivations contiguës.
  • Majoration du sous-décalage de ST en V1 à V3 (ex. point J abaissé ≥ 2 mm). Ce signe est d’autant plus spécifique que les QRS sont modifiés par l’ischémie, que le segment est ST raide ou ascendant et que l’onde T est positive, ample et symétrique. Il peut s’agir d’un infarctus basal (rechercher une élévation de l’onde R en V1-V2 et un ST+ en V7-V9).
  • Tout sous-décalage de ST ≥ 1 mm dans deux dérivations contiguës inférieures ou latérales. Un sous-décalage diffus de ST avec sus-décalage de ST en VR et/ou V1 est évocateur de lésions proximales sévères (cf. SCA équivalent ST+).
  • Toute onde T ample, positive et symétrique dans deux dérivations contiguës, quel que soit leur siège (et en particulier dans le précordium droit) ou une onde T inversée dans les dérivations autres que V1-V3 (cf. Ischémie sous endocardique).

Comme pour tout infarctus par occlusion coronaire aiguë, les signes électriques d’infarctus peuvent faire défaut ou égarer. En raison de la difficulté à déterminer la transmuralité d’un infarctus et du mauvais pronostic des infarctus associés à un BBD, la Société européenne de cardiologie recommande en 2017 de « réaliser une coronarographie diagnostique en urgence lorsque des symptômes ischémiques persistants se manifestent chez des patients atteints de RBBB » (niveau de preuve peu élevé) [2].


Diagnostics différentiels

  • Anévrisme ventriculaire (ou une dysfonction segmentaire sévère) peut être retenu en cas d’élévation stable du segment ST dans les dérivations V1-V3. Ce signe est sensible et hautement spécifique [11].
  • ECG Brugada
  • Embolie pulmonaire sévère

Voir  Blog de S. Smith : nombreux cas ici

 

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