Dilatation segmentaire d’un ventricule cardiaque (pratiquement toujours le gauche), généralement secondaire à un infarctus transmural. Les anévrismes peuvent être responsables d’insuffisance cardiaque, d’embolies périphériques, de troubles du rythme ventriculaire et/ou plus rarement, de rupture cardiaque.
Le signe ECG évocateur est la persistance d’un courant de lésion sous-épicardique (ST+) plus de trois semaines après un infarctus signalé sur l’ECG par des ondes Q ou QS larges.
C’est souvent un ECG ± fortuit ou réalisé à l’occasion d’une complication (insuffisance cardiaque, embolie) qui suggère le diagnostic.
Critères ECG
Ils doivent être interprétés en fonction de la clinique, la comparaison avec des ECG antérieurs et au besoin un dosage de troponine.
- Des ondes Q de nécrose ou QS en territoire antérieur
- un sus-décalage de ST faiblement ascendant voir horizontal, souvent légèrement concave
- Les ondes T peu amples ou inversées associées au ST+ (lui même inférieur à 4 mm en général).
Le tracé est stable d’un tracé à l’autre.
L’importance et l’étendue du sus-décalage ne sont pas proportionnelles à la taille de l’anévrisme. La topographie habituelle concerne le territoire antérieur, mais le territoire inférieur peut être concerné (voir ici).
Un aspect qR en V1V2 suivi d’un BBD peut faire croire à un infarctus ST+ en cours d’évolution. Voir ici
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel majeur est l’infarctus ST+ en cours de constitution, en particulier quand les ondes T qui succèdent au ST+ sont positives (la négativité des ondes T étant un aspect d’une séquelle ou d’une occlusion coronaire reperfusée). En faveur de l’anévrisme, la clinique est pauvre ou n’est pas en faveur d’un infarctus (ex. malaise atypique ou AVC) et le tracé est stable. On peut s’aider des publications de Smith SW [1] puis Klein LR [2] qui ont montré qu’un faible ratio d’amplitudes de T sur QRS était en faveur d’un anévrisme à l’aide de deux formules avec une sensibilité > 90 % et une spécificité > 70% :
- la somme TV1-V4/somme QRSV1-V4 < 0,22 si anévrisme (spécificité 69%).
- le plus grand ratio de T/QRS de V1 à V4 est ≤ 0,36 si anévrisme (spécificité 81%)..
Personnellement, je ne trouve pas ces deux formules suffisamment discriminantes. Il vaut mieux s’appuyer sur la clinique et la troponine !
On peut utiliser ces ratios de la façon suivante :
- Chez les patient non symptomatiques : les ratios négatifs sont utiles pour écarter le diagnostic de SCA ST+ (bonne sensibilité et VPN dans cette situation)
- Chez les patients symptomatiques ou ratio positif, il faut répéter les ECG, réaliser une échocardiographie et utiliser biologie pour conclure ou non à un SCA ST+.
H 62 ans, antécédent d’infarctus : ECG réalisé pour une douleur précordiale. Anévrisme ou occlusion coronaire active ?
Quiz réponse : ci dessous
Faîtes des quiz sur le site web (plusieurs niveaux de connaissance 1 à 3).
Blog de S Smith (quiz sur le distingo difficile entre stemi et anévrisme)
- ST elevation and QS-waves. ECG is equivocal. Use ED Echo!! (May 2, 2014, comparaison avec et sans BBD)
- ST Elevation: is it due to old MI (LV aneurysm) or to acute STEMI?
- Is this acute STEMI? LV Aneurysm? Would you give Thrombolytics?
- LV aneurysm (persistent ST elevation after previous MI) in the setting of RBBB
- Subtle Anterior STEMI Superimposed on Anterior LV Aneurysm Morphology
- Is this STEMI? No, it is one of the most common reasons for false cath lab activation.
- Initial Reperfusion T-waves, Followed by Pseudonormalization. Diagnosis? Friday, March 11, 2016
- 70 yo with syncope and hypotension, but no chest pain. Make their eyes roll! Wednesday, September 11, 2024
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Quiz réponse : Troponine 30.000, 2e occlusion LAD, FEVG 20%… Au moindre symptôme, il faut vérifier la troponine
[1] Smith SW. T/QRS ratio best distinguishes ventricular aneurysm from anterior myocardial infarction. Am J Emerg Med 2005; 23(3):279-87.
[2] Klein LR, Shroff GR, Beeman W, Smith SW. Electrocardiographic criteria to differentiate acute anterior ST-elevation myocardial infarction from left ventricular aneurysm. Am J Emerg Med. 2015;33(6):786-90
The first rule states that if the sum of T-wave amplitudes in leads V1 to V4 divided by the sum of QRS amplitudes in leads V1 to V4 is greater than 0.22, then acute ST-segment elevation MI is predicted. The second rule states that if any 1 lead (V1-V4) has a T-wave amplitude to QRS amplitude ratio greater than or equal to 0.36, then acute ST-segment elevation MI is predicted.
For rule 1 (sum of ratios in V1-V4), sensitivity was 91.5%, specificity was 68.8%, and accuracy was 86.7% in predicting AMI.
For rule 2 (maximum ratio in V1-V4), sensitivity was 91.5%, specificity was 81.3%, and accuracy was 89.3% in predicting AMI.