SCA 3c. non ST+ avec ST+ VR

Un SCA avec sous-décalage de ST dans au moins six dérivations et sus-décalage de ST en dérivation VR (ou dérivation V1) est identifié dans les recommandations de l’ESC 2018 [1] et 2020 [2] comme la principale entité ECG de SCA non ST+ à haut risque d’évolution défavorable (« équivalent ST+« ). Cet aspect – en cas de symptômes cliniques compatibles avec un syndrome coronaire aigu – est compatible avec une forme sévère de coronaropathie (occlusion très proximale de l’IVA voire du tronc commun ou lésions tritronculaires).

En présence de signes cliniques évocateurs d’ischémie coronaire, la reconnaissance de cette entité ECG non ST+ est indispensable pour une stratégie optimisée invasive (angiographie et ± revascularisation dans les 2 heures) (Cf. SCA non ST+. Estimation du risque 2020).

Description ECG

  • Sous-décalage de ST > 1 mm dans au moins six dérivations avec sus-décalage de ST en dérivation VR > 0,5 mm ou dérivation V1 [2].

Un sus-décalage de ST modéré en dérivation VR > 0,05 mV (0,5 mm) associé à un sous-décalage du segment ST étendu en dérivations antérieures et inférieures révèle souvent des lésions coronaires sévères et s’accompagne d’une mortalité hospitalière d’autant plus élevée que le sus-décalage est prononcé [3]. Plus le sus-décalage de ST est franc en dérivation VR, plus le risque de forme sévère d’occlusion coronaire sévère augmente [8]. En étude multivariée, un ST+ ≥ 1 mm en VR permet d’identifier une atteinte sévère tronc commun/tritronculaire avec une sensibilité de 80%, une spécificité de 93%, une VPP de 56% et une VPN de 98% [4]. La présence de ce signe et l’amplitude du sus-décalage de ST en VR aggrave le pronostic des patients sans élévation de ST classés à risque faible ou intermédiaire par le score Grace [5][6].

  • Les complexes QRS sont généralement fins et peu modifiés. Des ondes Q pathologiques aggravent le pronostic [1].

 

Le ST+ en dérivation VR est une construction mathématique à partir des sous-décalages de ST visibles en DI et DII car VR = – ½ (DI + DII). Il est donc constant en cas de sous-décalage de ST en DI et DII, et ne constitue pas un « miroir » d’une ischémie dans le territoire opposé. Les anglo-saxons parlent de « reciprocal changes« .

 

  • Un bloc de branche droit (fasciculaire ou bifasciculaire) est possible et ne modifie pas l’aspect de la repolarisation ischémique ni sa signification (Cf. SCA avec bloc de branche). Voir ECG ci-dessous enregistré juste avant une fibrillation ventriculaire (Cf. MORT en DIRECT ?).

Diagnostic différentiel

Une souffrance myocardique par inadéquation entre les apports et les besoins du myocarde (ex. tachycardie sévère, hypovolémie, sepsis, acidose, hypoxie, anémie…) peut s’accompagner d’anomalies similaires de la repolarisation [7]. Il est donc indispensable d’intégrer les données de la clinique, de la biologie, et si possible de l’échocardiographie avant de « traiter un ECG » comme un SCA à haut risque.

Des subtilités ECG peuvent aider à départager ces deux diagnostics.

  • En cas d’occlusion coronaire aiguë, la fréquence cardiaque est normale ou peu rapide (sauf choc cardiogénique ou FA associée), le sous-décalage de ST est plutôt ascendant et profond (max. ≥ 3 mm), le ST+ en VR/V1 franc (ex. ≥ 1 mm). Les QRS peuvent être modifiés par l’ischémie (Ondes Q ou QRS  fragmentés).
  • En cas d’ischémie fonctionnelle, la fréquence cardiaque est plutôt élevée, le sous-décalage de ST est plutôt descendant et peu profond (max ≤ 3 mm) et le le ST+ modéré en VR/V1 (ex. ≤ 1 mm).

 

Cas cliniques et ECG [9]

 

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