SCA non ST+. ST- diffus avec ST+ VR

Un SCA avec sous-décalage de ST dans six dérivations avec ST+ en VR ou V1 est identifié dans les recommandations de l’ESC en en 2018 [1] et 2020 [2] comme la principale entité ECG de SCA non ST+ à haut risque d’évolution défavorable.

En présence de signes cliniques évocateurs d’ischémie myocardique, la reconnaissance de cette entité ECG non ST+ à haut risque d’évolution défavorable (ou « équivalent ST+ ») est indispensable pour une stratégie optimisée invasive (angiographie et ± revascularisation dans les 2 heures) (Cf. SCA non ST+. Estimation du risque 2020).

Description ECG

  • un sous-décalage de ST > 1 mm dans six dérivations avec ST+ en VR ou V1 [2] (dans le cadre d’un SCA et en l’absence de tachycardie sévère, anémie…). Cet aspect traduit – en cas de symptômes cliniques compatibles avec une ischémie coronaire – une forme sévère de coronaropathie avec ischémie sous endocardique circonférentielle.
  • Un sus-décalage de ST en dérivation VR > 0,05 mV (0,5 mV) associé à un sous-décalage du segment ST étendu en dérivations antérieures et souvent inférieures révèle souvent des lésions coronaires sévères (occlusion très proximale de l’IVA voire du tronc commun ou des lésions tritronculaires) et s’accompagne d’une mortalité hospitalière d’autant plus élevée que le sus-décalage est prononcé [3]. En étude multivariée, un ST+ ≥ 1 mm en VR permet d’identifier une atteinte sévère tronc commun/tritronculaire avec une sensibilité de 80%, une spécificité de 93%, une VPP de 56% et une VPN de 98% [4]. La présence de ce signe et l’amplitude du sus-décalage de ST en VR aggrave le pronostic des patients sans élévation de ST classés à risque faible ou intermédiaire par le score Grace [5][6].
  • Le sus-décalage de ST en dérivation VR est une construction mathématique à partir des sous-décalages de ST visibles en DI et DII car VR = – ½ (DI + DII). Il est donc constant en cas de sous-décalage de ST en DI et DII, et ne constitue pas un « miroir » d’une ischémie dans le territoire opposé.

Les diagnostics différentiels sont nombreux en l’absence de douleur thoracique. Cette entité s’observe fréquemment en cas de souffrance myocardique liée à une ischémie par inadéquation entre les apports et les besoins du myocarde (ex. tachycardie sévère, sepsis, hypoxie, anémie…) et n’est donc pas synonyme d’occlusion coronaire aiguë en l’absence de contexte clinique évocateur [7].

 

Blog de Steve Smith. Rupture of Aneurysm of the Sinus of Valsalva Presenting as Cardiogenic Shock and Severe Ischemia

 

Références réservées aux abonnés


La suite est réservée aux membres du site.
Connexion | Devenir membre