SCA 3c. non ST+ avec ST+ VR

Un SCA avec sous-décalage de ST dans au moins six dérivations avec sus-décalage de ST en dérivation VR ou V1 est identifié dans les recommandations de l’ESC en en 2018 [1] et 2020 [2] comme la principale entité ECG de SCA non ST+ à haut risque d’évolution défavorable (« équivalent ST+« ).

En présence de signes cliniques évocateurs d’ischémie myocardique, la reconnaissance de cette entité ECG non ST+ est indispensable pour une stratégie optimisée invasive (angiographie et ± revascularisation dans les 2 heures) (Cf. SCA non ST+. Estimation du risque 2020).

Description ECG

  • Sous-décalage de ST > 1 mm dans au moins six dérivations avec sus-décalage de ST en dérivation VR ou V1 [2]. Cet aspect traduit – en cas de symptômes cliniques compatibles avec une ischémie coronaire – une ischémie sous-endocardique circonférentielle en rapport avec une forme sévère de coronaropathie (occlusion très proximale de l’IVA voire du tronc commun ou des lésions tritronculaires).
  • Un ST+ modéré en dérivation VR > 0,05 mV (0,5 mV) associé à un sous-décalage du segment ST étendu en dérivations antérieures et inférieures révèle souvent des lésions coronaires sévères et s’accompagne d’une mortalité hospitalière d’autant plus élevée que le sus-décalage est prononcé [3].
  • Plus le sus-décalage de ST est franc en dérivation VR, plus le risque de forme sévère d’occlusion coronaire sévère augmente [8]. En étude multivariée, un ST+ ≥ 1 mm en VR permet d’identifier une atteinte sévère tronc commun/tritronculaire avec une sensibilité de 80%, une spécificité de 93%, une VPP de 56% et une VPN de 98% [4]. La présence de ce signe et l’amplitude du sus-décalage de ST en VR aggrave le pronostic des patients sans élévation de ST classés à risque faible ou intermédiaire par le score Grace [5][6].
  • Cette entité ECG a la même signification diagnostique en cas de suspicion de SCA avec bloc de branche

Le ST+ en dérivation VR est une construction mathématique à partir des sous-décalages de ST visibles en DI et DII car VR = – ½ (DI + DII). Il est donc constant en cas de sous-décalage de ST en DI et DII, et ne constitue pas un « miroir » d’une ischémie dans le territoire opposé.

 

 

Les diagnostics différentiels sont nombreux en l’absence de douleur thoracique. Cette entité s’observe fréquemment en cas de souffrance myocardique liée à une ischémie par inadéquation entre les apports et les besoins du myocarde (ex. tachycardie sévère, sepsis, hypoxie, anémie…) et n’est donc pas synonyme d’occlusion coronaire aiguë en l’absence de contexte clinique évocateur [7].

 

Blog de Steve Smith. Rupture of Aneurysm of the Sinus of Valsalva Presenting as Cardiogenic Shock and Severe Ischemia

 

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