Une histoire clinique compatible avec une ischémie coronaire associée à une élévation anormale et persistante du segment ST(ST+) doit faire évoquer en priorité un syndrome coronaire aigu ST+ (SCA) [1].
Un SCA ST+ traduit une lésion sévère aiguë d’une coronaire (occlusion/subocclusion coronaire) qui nécessite une prise en charge immédiate urgente incluant une éventuelle revascularisation coronaire [1]. Les causes son nombreuses : thrombose sur athérome, rupture de plaque, dissection ou spasme coronaire [2][4]. Le mécanisme électrophysiologique du ST+ s’explique par la perte de capacité des cellules sous-endocardiques en situation ischémique à atteindre une amplitude de dépolarisation identique aux cellules sous-épicardiques (théorie de la « dépolarisation incomplète ») et/ou par une différence de potentiel de repos entre les deux couches (théorie du « courant de lésion »).
1- Définition d’un ST+ (consensus universel 2018) [2]
Nouveau sus-décalage de ST au niveau du point J dans au moins deux dérivations contiguës ou adjacentes : en V2-V3 ≥ 0,2 mV chez l’homme (≥ 0,25 mV avant 40 ans) et ≥ 0,15 mV chez la femme ou dans les autres dérivations ≥ 0,1 mV » (avec 0,1 mV = 1 mm) (Cf. Infarctus avec élévation du ST).
Certaines caractéristiques du sus-décalage de ST peuvent renforcer l’hypothèse ischémique.
- ST+ ample, en dôme, englobant l’onde T (en pierre tombale ou « Onde de Pardee ») ou ST+ non concave (convexe, raide ou ascendant rapidement après le QRS)
- ST+ visible dans ≥ 2 dérivations d’un territoire coronaire
- ST+ accompagné d’un sous-décalage de ST en miroir
- Anomalie ECG dynamique (variable rapidement) dans le temps ou sensible au test à la trinitrine
La définition 2018 d’un SCA ST+ manque de sensibilité (faux négatifs) car chacun de ces critères peut manquer (amplitude, aspect en dôme, 2 dérivations, miroir, tracé variable…). Ainsi, il existe d’authentiques infarctus ST+ avec une élévation plus modeste du ST (ex. < 1 mm) ou une élévation > 1 mm dans une seule dérivation, en particulier quand les QRS sont bas voltés (cf. SCA équivalent ST+). Cela s’observe principalement dans le territoire électrique inférieur (surtout DIII) [6][7], latéral-haut (surtout VL), basal (V8-V9) ou ventriculaire droit (V3R-V4R). Par exemple, le ST+ est parfois en aileron de requin (très trompeur) [5]. D’autres aspects ECG traduisent une occlusion coronaire aiguë, malgré l’absence de ST+ (Cf. SCA équivalent ST+).
De plus, la définition universelle 2018 d’un ST+ anormal manque de spécificité (faux positifs), car de nombreuses variantes normales de repolarisation ventriculaire, des anomalies de conduction intracardiaque et des pathologies aiguës ou chroniques peuvent présenter un sus-décalage anormal de ST (Cf. Sus-décalage de ST : non ischémiques) [3].
Il ne faut pas se limiter à l’analyse du segment ST, mais rechercher un “pattern” compatible avec une occlusion coronaire aiguë.
2- Autres signes d’ischémie
- des signes d’ischémie de grade 1 : ondes T amples
- des signes d’ischémie de grade 3 : distorsion terminale du QRS, ondes Q de nécrose ou rabotage des ondes R, complexes QRS fragmentés/élargis (Cf. Complexes QRS modifiés par l’ischémie)
- des signes en miroir (sous-décalage de ST) ou des signes de reperfusion (ondes T inversées)
- des anomalies du rythme : bradycardie sinusale et bloc AV sont des signes fréquents d’infarctus en territoire inférieur (Cf. Infarctus et troubles du rythme), des ESV ou un RIVA sont aussi des signes d’ischémie ou de reperfusion.
- un allongement du QT, une onde U > T, une alternance électrique de l’onde T…
3- ECG en situation ischémique
La répétition des ECG, la comparaison avec des ECG antérieurs, le(s) dosage(s) de la troponine voire l’angiographie coronaire permettent le diagnostic des nombreux cas difficiles (Cf. ECG en situation ischémique).
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