Une histoire clinique compatible avec une ischémie coronaire associée à une élévation anormale et persistante du segment ST(ST+) doit faire évoquer en priorité un syndrome coronaire aigu ST+ [1].
Le mécanisme électrophysiologique du ST+ s’explique par la perte de capacité des cellules sous-endocardiques en situation ischémique à atteindre une amplitude de dépolarisation identique aux cellules sous-épicardiques (théorie de la « dépolarisation incomplète ») et/ou par une différence de potentiel de repos entre les deux couches (théorie du « courant de lésion »).
Une amplitude anormale du segment ST a été définie en 2012 et confirmée par consensus universel en 2018 [2] : « nouveau sus-décalage de ST au niveau du point J dans au moins deux dérivations contiguës ou adjacentes : en V2-V3 ≥ 0,2 mV chez l’homme (≥ 0,25 mV avant 40 ans) et ≥ 0,15 mV chez la femme ou dans les autres dérivations ≥ 0,1 mV » (avec 0,1 mV = 1 mm) (Cf. Infarctus avec élévation du ST). Attention ST+ anormal ne signifie pas obligatoirement infarctus ST+ !
Un SCA ST+ traduit une lésion sévère aiguë d’une coronaire (occlusion/subocclusion coronaire) qui nécessite une prise en charge immédiate urgente incluant une éventuelle revascularisation coronaire [1]. Les causes son nombreuses : thrombose sur athérome, rupture de plaque, dissection ou spasme coronaire [2][4].
La définition universelle 2018 d’un sus-décalage de ST anormal manque de sensibilité, car il existe d’authentiques infarctus ST+ avec une élévation plus modeste du ST (ex. < 1 mm) ou une élévation > 1 mm dans une seule dérivation, en particulier quand les QRS sont bas voltés (cf. SCA équivalent ST+). Cela s’observe principalement dans le territoire électrique inférieur (surtout DIII) [6], latéral-haut (surtout VL), basal ou ventriculaire droit.
De plus, elle manque de spécificité, car de nombreuses variantes normales de repolarisation ventriculaire, des anomalies de conduction intracardiaque et des pathologies aiguës ou chroniques peuvent présenter un sus-décalage anormal de ST (Cf. Sus-décalage de ST : non ischémiques) [3].
ST+ anormal ne signifie donc pas forcément ischémique. Certaines caractéristiques du tracé ECG peuvent renforcer l’hypothèse ischémique.
1- ST+
- ample, en dôme, englobant l’onde T (en pierre tombale ou « Onde de Pardee »)
- ST+ non concave (convexe, raide ou ascendant)
- visible dans ≥ 2 dérivations d’un territoire coronaire
- accompagné d’un sous-décalage de ST en miroir
- dynamique (variable rapidement) dans le temps ou sensible au test à la trinitrine
NB. Chacun de ces critères peut manquer. Le ST+ est parfois en aileron de requin (très trompeur) [5]
2- Autres signes d’ischémie
- des signes d’ischémie de grade 1 : ondes T amples ou ondes T inversées
- des signes d’ischémie de grade 3 : distorsion terminale du QRS, ondes Q de nécrose ou rabotage des ondes R, complexes QRS fragmentés/élargis (Cf. Complexes QRS modifiés par l’ischémie)
- des anomalies du rythme (Cf. Infarctus et troubles du rythme)
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