Une élévation persistante du segment ST(ST+) associée à une histoire clinique compatible avec une ischémie coronaire doit évoquer en priorité un syndrome coronaire aigu ST+.
L’amplitude du segment ST en faveur d’un infarctus avec sus-décalage de ST a été définie en 2012 et confirmée en 2018 : « nouveau sus-décalage de ST au niveau du point J dans au moins deux dérivations contiguës ou adjacentes : en V2-V3 ≥ 0,2 mV chez l’homme (≥ 0,25 mV avant 40 ans) et ≥ 0,15 mV chez la femme ou dans les autres dérivations ≥ 0,1 mV » (avec 0,1 mV = 1 mm).
Cette définition académique manque de sensibilité, car il existe d’authentiques infarctus ST+ avec une élévation plus modeste du ST (ex. < 1 mm) ou une élévation > 1 mm dans une seule dérivation, en particulier quand les QRS sont bas voltés (cf. SCA équivalent ST+). Cela s’observe principalement dans le territoire électrique inférieur (surtout DIII), latéral-haut (surtout VL),basal ou ventriculaire droit. De plus, ce critère manque de spécificité.
Certaines caractéristiques peuvent renforcer une hypothèse ischémique. Il s’agit d’un ST+ :
– ample (au maximum une « onde de Pardee »)
– d’aspect non concave
– visible dans un territoire coronaire
– accompagné d’un ST- en miroir
– associé à des signes d’ischémie de grade 1 : ondes T anormales évoquant une ischémie sous-endocardique ou une ischémie sous épicardique
– associé à des signes d’ischémie de grade 3 : distorsion terminale du QRS, ondes Q de nécrose ou rabotage des ondes R, complexes QRS fragmentés (cf. Complexes QRS modifiés par l’ischémie)
– dynamique (variable rapidement) dans le temps
– sensible au test à la trinitrine (cf. Lésion sous-épicardique)
Vidéo. ECG qui annoncent la tempête. 1. Ischémie aiguë. P. Taboulet
Voir aussi Infarctus 2. avec élévation du ST
Référence
Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al; ESC Scientific Document Group . Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019;40(3):237-269.