Une histoire clinique compatible avec une ischémie coronaire associée à une élévation persistante du segment ST(ST+) doit faire évoquer en priorité un syndrome coronaire aigu ST+ [1].
L’amplitude du segment ST en faveur d’un infarctus avec sus-décalage de ST a été définie en 2012 et confirmée en 2018 [2] : « nouveau sus-décalage de ST au niveau du point J dans au moins deux dérivations contiguës ou adjacentes : en V2-V3 ≥ 0,2 mV chez l’homme (≥ 0,25 mV avant 40 ans) et ≥ 0,15 mV chez la femme ou dans les autres dérivations ≥ 0,1 mV » (avec 0,1 mV = 1 mm) (Cf. Infarctus avec élévation du ST).
Certaines caractéristiques peuvent renforcer une hypothèse ischémique. Il s’agit d’un ST+ :
- ample, en dôme, englobant l’onde T (« Onde de Pardee »)
- ST+ non concave (convexe, raide ou ascendant)
- visible dans 2 dérivations d’un territoire coronaire
- accompagné d’un sous-décalage de ST en miroir
- dynamique (variable rapidement) dans le temps ou sensible au test à la trinitrine
- Mais chacun de ces critères peut manquer.
D’autres signes sont quasi constamment associés et renforcent une hypothèse ischémique (Cf. SCA). Il s’agit des signes électrique d’ischémie de grade 1 (ondes T amples ou ondes T inversées) ou de grade 3 (Cf. Complexes QRS modifiés par l’ischémie, distorsion terminale du QRS, ondes Q de nécrose ou rabotage des ondes R, complexes QRS fragmentés/élargis)
Un SCA ST+ traduit une lésion sévère aiguë d’une coronaire (occlusion/subocclusion coronaire) qui nécessite une prise en charge immédiate urgente incluant une éventuelle revascularisation coronaire [1]. Les causes son nombreuses : thrombose sur athérome, rupture de plaque, dissection ou spasme coronaire [2][4].
Le mécanisme électrophysiologique du ST+ s’explique par la perte de capacité des cellules sous-endocardiques à atteindre une amplitude de dépolarisation identique aux cellules sous-épicardiques (théorie de la « dépolarisation incomplète ») et/ou par une différence de potentiel de repos entre les deux couches (théorie du « courant de lésion »).
La définition universelle 2018 d’un sus-décalage de ST anormal manque de sensibilité, car il existe d’authentiques infarctus ST+ avec une élévation plus modeste du ST (ex. < 1 mm) ou une élévation > 1 mm dans une seule dérivation, en particulier quand les QRS sont bas voltés (cf. SCA équivalent ST+). Cela s’observe principalement dans le territoire électrique inférieur (surtout DIII), latéral-haut (surtout VL), basal ou ventriculaire droit.
De plus, elle manque de spécificité, car de nombreuses variantes normales de repolarisation ventriculaire, des anomalies de conduction intracardiaque et des nombreuses pathologies aiguës ou chroniques peuvent présenter un sus-décalage anormal de ST (Cf. Sus-décalage de ST : étiologies non ischémiques) [3].
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[1] Ibanez B, James S, Agewall S, et al; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018 Jan 7;39(2):119-177. (téléchargeable)
[2] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD; Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018 Nov 13;138(20):e618-e651. (téléchargeable)
[3] Taboulet P. Diagnostic ECG du syndrome coronarien aigu. Partie 4. Les diagnostics différentiels. Ann. Fr. Med. Urgence 2013; 3:20-27
[4] Très beau cas clinique avec discussion sur les mécanismes possible de ST+ (téléchargeable) : Bhasin D, Isser HS, Gupta A. Chest Pain With ST-Segment Elevation in a Young Woman: A Broken Heart? Circulation. 2021 Jan 12;143(2):197-201.