Onde Q de nécrose

Onde Q (première négativité d’un complexe QRS) en rapport avec un infarctus à son début ou une séquelle d’infarctus.

Elle correspond à un « trou électrique » situé sous l’électrode qui l’enregistre. Quand l’endocarde de la paroi opposée se dépolarise physiologiquement (perte du potentiel électronégatif des myocytes) cela génère un mini-courant de charges positives qui s’éloigne de l’endocarde vers l’épicarde et se traduit par l’équivalent d’un courant de charges négatives qui se rapproche de l’électrode qui enregistre et donc une déflexion négative initiale du complexe QRS (appelée onde Q).

Définition selon les critères universels de l’infarctus (2018) [1]

Toute onde Q qui a l’un des critères suivants évoque une séquelle de nécrose, en l’absence d’hypertrophie ventriculaire gauche ou bloc de branche gauche.

  • Durée de Q ≥ 30 ms (0,03 s) et significative (≥ 0,1 mV) ou aspect QS dans deux dérivations contiguës inférieures (DII-DIII-VF), antérieures (V1-V6) ou latérales hautes (DI, VL ou V6).
  • Durée de Q > 20 ms (0,02 s) ou aspect QS dans les deux dérivations septales V2-V3. L’aspect QS en V1 est normal.

 

Ces critères sont peu sensibles et peu spécifiques isolément [1]. Il faut évoquer d’autres étiologies :

  • Ondes Q physiologiques de dépolarisation septale, fines (< 30 ms) et peu profondes (< 0,25 de l’amplitude de R), visibles en (V4)V5-V6 et DI-VL et en DIII-VF; onde Q physiologique en VL < 30 ms si l’axe frontal des QRS est compris entre 60-90°; onde Q physiologique en DIII < 30 ms si l’axe frontal des QRS est compris entre -30° et 0°
  • Ondes Q générées par une inversion des électrodes des membres ou un situs inversus
  • Ondes Q de pseudonécrose, expression amplifiée de la dépolarisation septale en cas d’hypertrophie ventriculaire
  • Ondes Q de fibrose myocardique (cardiomyopathie, amylose)
  • Péricardite aiguë avec myocardite
  • Tako tsubo
  • S1Q3 de l’embolie pulmonaire ou maladie pulmonaire chronique
  • Préexcitation ventriculaire
  • Bloc de branche gauche
  • Rythme ventriculaire électro-entraîné

Les ondes Q larges ≥ 40 ms dans deux dérivations contiguës sont de mauvais pronostic au long terme après un infarctus avec FEVg modérément altérée (35-50%) [5]

 

Astuces et pièges

  • Un aspect QS est une onde Q non suivie par une onde R (ou r < 1 mm) est en faveur d’une séquelle de nécrose myocardique, sauf en V1(V2) où il peut correspondre à une variante ECG de la normale en V1(V2), un bloc de branche gauche ou une hypertrophie VG.
  • Une onde Q élargie avec Q/R > 25 % dans deux dérivations contiguës est évocatrice de séquelle de nécrose [5].
  • Une onde Q de nécrose peut être masquée par un bloc fasciculaire ou un bloc de branche gauche complet, mais pas par un bloc de branche droit (cf. Infarctus et bloc de branche).
  • Les ondes Q peuvent disparaître lorsque survient un second infarctus avec onde Q dans le territoire opposé. Dans ce cas, le QRS d’une des régions infarcies prend un aspect en M ou en W [3]. Cet aspect fragmenté des complexe QRS est évocateur, mais n’est pas spécifique d’une origine ischémique (cf. Complexes QRS fragmentés).
  • La présence d’une onde R > 0,04 s en V1–V2 avec R/S > 1 et une onde T positive et concordante (en l’absence d’anomalie de conduction) est considérée comme un équivalent de séquelle de nécrose basale.
  • Les ondes Q de nécrose persistent en général toute la vie sous forme d’une séquelle de nécrose ou d’un anévrisme ventriculaire. Elles peuvent parfois s’estomper avec le temps et disparaître complètement.

Voir aussi : Séquelle de nécrose

[1] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2018; 138(20):e618-e651. (téléchargeable)
[2] Taboulet P (2020). 100 ECG autour de l’infarctus. S-édition
3] Gragnano F, Spedicato V, Frigoli E, et al. ECG analysis in patients with acute coronary syndrome undergoing invasive management: rationale and design of the electrocardiography sub-study of the MATRIX trial. J Electrocardiol. 2019; 57:44-54.
[4] Boineau JP. Diagnosis of multiple infarcts from complex electrocardiograms during normal rhythm, left bundle-branch block, and ventricular pacing. J Electrocardiol. 2011; 44(6):605-10.
[5] Chatterjee NA, Tikkanen JT, Panicker GK, et al. Simple electrocardiographic measures improve sudden arrhythmic death prediction in coronary disease. Eur Heart J. 2020;41(21):1988-1999. (accès libre) Q wave duration > 40 ms and/or ratio of Q:R amplitude > 25% in any two contiguous leads

Les autres définitions d’une onde Q pathologique sont nombreuses et complexes [3].


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