Ischémie sous-endocardique

Perfusion myocardique insuffisante du muscle sous-endocardique.

Sur l’ECG, on observe une onde T ample, positive, pointue et symétrique en regard du territoire concerné. L’aspect évocateur est une onde T, à base élargie, d’amplitude ≥ 75% de l’amplitude du QRS dans plusieurs dérivations contiguës d’un territoire coronaire.

Elle est souvent « dynamique », c’est-à-dire régressive spontanément ou sous l’effet d’un test à la trinitrine. Elle peut, au contraire, gagner en amplitude (hyperacute T waves)et annoncer l’apparition d’une onde de Pardee dans les premières minutes d’un infarctus (équivalent ST+). De façon trompeuse, elle peut être ample et négative si le QRS est entièrement négatif. 

D’autres signes ECG vont aider à sa reconnaissance. Il faut rechercher une anomalie rectiligne du segment ST (« ischémie-lésion »), un miroir, des complexes QRS modifiés par l’ischémie (voir Blog de S. Smith), une prolongation de l’intervalle Q-T et/ou des ondes U pathologiques. L’association d’un sous-décalage du point J, juste avant le démarrage de l’onde T géante est très évocateur d’une ischémie sévère et généralement rapidement évolutive (cf. Complexe de de Winter).

Diagnostics différentiels. Il s’agit en particulier des variantes de la repolarisation ST+, de la péricardite aiguë et de l’hyperkaliémie.

La conséquence d’une ischémie sous-endocardique est une prolongation locale du temps de repolarisationde la couche sous-endocardique (laquelle commence physiologiquement sa repolarisation avant la couche sous-épicardique et se termine après) ce qui amplifie davantage ce retard et positive davantage l’onde T  (cf. Repolarisation ventriculaire). Ce phénomène électrique est associé en général avec une lésion sous-épicardique, ce qui majore davantage l’amplitude de l’onde T (onde T géante).

Blog de S smith (apprendre à reconnaitre sur un cas clinique en anglais, une onde T suspecte, par le maitre du SCA)

A Case of Clinical Unstable Angina in the ED