En cas d’occlusion coronaire aiguë, les modifications ECG débutent en général par l’onde T avant d’affecter rapidement le reste du tracé. Le changement est dynamique « d’une heure à l’autre », parfois de minute en minute (cf. ECG en situation ischémique).
L’onde T « ischémique » aiguë est ample (hyperacute T-wave) avec à la fois une ascension rapide et une base élargie.
- Elle perd ainsi sa proportionnalité aux QRS/ondes R et son asymétrie dans plusieurs dérivations concordantes [1]. Sa surface est exagérée par rapport aux QRS, souvent peu voltés en raison de l’ischémie.
- Elle peut être subtile, dépassant à peine l’onde R dans plusieurs dérivations contiguës (ex D3-VF, V2-V4 voir V2-V3 ou DI-VL).
- Elle peut être symérique et pointue mimant une hyperkaliémie dans les dérivations ou le sang ne circule pas (relargage local de potassium du à l’inaction de l’ATPase) [2]. Elle peut devenir géante [3].
Elle s’accompagne parfois d’une discrète ascension du point J qui précède ou de l’onde S (cf. Distorsion terminale de l’onde S). D’autres anomalies peuvent apparaître (ST+ minime, QRS modifiés par l’ischémie, allongement de l’intervalle QT, alternance de l’onde T, onde U ischémique, anomalies du rythme ou de la conduction) et des anomalies de repolarisation en miroir sont habituelles dans les dérivations opposées (cf. Ondes T inversées).
Pièges et astuces
Les ondes T amples sont parfois difficiles à reconnaitre si l’occlusion coronaire incomplète ou si les QRS sont bas voltés (et si on est pas assez attentif). Elles sont parfois le signe le plus patent d’une occlusion coronaire aiguë à son début ou en régression. Elles sont rapidement dynamiques (changeantes). Les exemples ci-dessous illustre l’importance de bien évaluer les ondes T de V2 à V4 par rapport à l’onde r qui précède (et de répéter les ECG).
L’intelligence artificielle est très utile pour reconnaitre cette forme d’occlusion coronaire aiguë à un stade précoce.
(ici 30 minutes avant une ST+ typique)
Le tracé peut s’aggraver rapidement vers un infarctus ST+ ou une fibrillation ventriculaire
Le tracé peut aussi régresser spontanément ou sous l’effet de la trinitrine.
Un bloc de branche droit n’empêche pas la reconnaissance des ondes T amples ischémiques.
Voir aussi Ischémie sous-endocardique
Diagnostics différentiels
voir Ondes T amples
L’indice de Smith est très utile en territoire antérieur pour distinguer une occlusion coronaire aiguë d’une variante normale de repolarisation ventriculaire (cf. Indice de Smith).
Cas cliniques et ECG de Steve Smith : voir Onde T ample et Ischémie sous-endocardique.
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