Onde T négative dans une dérivation où l’onde R est dominante ou onde T positive dans une dérivation où l’onde S est dominante. Cette définition découle du fait que l’axe de l’onde T suit naturellement l’axe du QRS avec un angle faible entre les deux axes (cf. Repolarisation).
Une onde T négative n’est pas synonyme d’onde T inversée.
On distingue l’onde T inversée (amplitude comprise entre 0,1 et 0,5 mV), l’onde T inversée profonde (amplitude comprise entre 0,5 et 1 mV) et l’onde T inversée géante (amplitude au-delà de 1 mV) [1]. Des amplitudes peu profondes (< 0,3 mV ou 3 mm) sont en faveur de variations physiologiques, d’altérations minimes de la microcirculation ou de troubles secondaires de la repolarisation. Des amplitudes plus profondes ou dynamiques sont en faveur d’étiologies plus menaçantes [2].
Les étiologies sont très nombreuses
A – Une inversion est généralement physiologique en V2-V3 en rapport avec la repolarisation particulière de l’apex (où l’endocarde se repolarise après l’épicarde) qui explique l’onde T positive alors que l’onde S est dominante (Cf. ECG normal). Elle peut également être physiologique de V3 à V5 chez de jeunes athlètes (Cf. Inversion bénigne de l’onde T). Chez l’adulte jeune, la persistance juvénile des ondes T négatives de V1 à V3 ne correspond pas à proprement parler à une inversion de l’onde T puisque l’onde S domine (cf. Repolarisation atypique du sujet jeune). D’autres mécanismes, en rapport avec une stimulation sympathique inhomogène ou des variations transitoires de kaliémie liée au pH sont possibles et donnent des inversions plus diffuses : hyperventilation ou émotion très forte, orthostatisme, post-tachycardie, postprandial. L’onde T inversée de façon isolée en DIII (mais pas en DII) est physiologique (Minnesota code).
B – Une inversion peut être secondaire à une anomalie de la dépolarisation comme une maladie du muscle cardiaque (hypertrophie VG ou hypertrophie VD, cardiomyopathie, maladie de surcharge), pulmonaire (cœur pulmonaire, hypertension artérielle pulmonaire), un trouble de la conduction intraventriculaire (bloc de branche, bloc fasciculaire, préexcitation, stimulateur cardiaque, effet Chatterjee) ou une anomalie primitive de la repolarisation (syndrome de Brugada, syndrome du QT long). Les anomalies du complexe QRS et la mesure de l’intervalle QT permettent généralement de classer correctement l’onde T.
C – Une inversion peut signer une insuffisance coronaire dans une situation clinique compatible. Il peut s’agir d’un syndrome coronaire aigu en phase de reperfusion (cf. Ischémie coronaire, Onde T de reperfusion, Infarctus) ou plus rarement d’une ischémie silencieuse ou séquelle d’infarctus [2]. Dans ce cas, l’onde T est inversée dans un territoire coronaire, de façon profonde, étroite et symétrique (avec miroir possible), une anomalie du segment ST et/ou du complexe QRS (onde Q, distorsion terminale, fragmentation du QRS, croissance/décroissance anormale) précèdent, accompagnent et/ou succèdent à l’onde T inversée. De plus, l’intervalle QTc peut être allongé ou à la limite supérieure des valeurs normales (en raison du retard de repolarisation d’origine ischémique de la couche sous-endocardique) et une anomalie de l’onde U est possible. Si une reperfusion s’est produite à temps (cf. Syndrome de Wellens), les QRS et segment ST peuvent être normaux. Les anomalies sont volontiers dynamiques et/ou sensibles au test à la trinitrine, sauf s’il s’agit d’une séquelle de nécrose.
Une pseudo-normalisation des ondes T peut survenir lorsqu’une ischémie sous-endocardique transitoire normalise des ondes T inversées. Ce signe rare doit être suspectée devant l’existence d’ondes T normales alors que les ondes T étaient inversées antérieurement ou qu’une discordance était attendue en raison d’un QRS large.
D – Une inversion peut accompagner l’évolution de certaines pathologies aiguës cardiaques comme un myocardite, embolie pulmonaire, épanchement péricardique, tako-tsubo, hypokaliémie, imprégnation en digitalique ou lithium, prolapsus valvulaire mitral, bloc AV de haut degré, anomalie de la réserve coronaire (femme, syndrome X, hypothyroïdie)…[3] Les données cliniques permettent généralement de classer correctement l’onde T.
E – Certaines affections aiguës du système nerveux central s’accompagnent d’anomalie majeure de la repolarisation (ondes T ± onde U inversées avec QT long) : hémorragie cérébrale, épilepsie, PRES syndrome, hypertension intracrânienne, douleur viscérale. On appelle parfois ces ondes T résultantes des : “ondes T cérébrales” )
Blog de S. Smith
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