Syndrome du PR court

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Intervalle PR ≤ 120 ms en rythme sinusal [1].

Un intervalle PR court isolé sur l’ECG est généralement bénin, mais peut prédisposer à des accès de tachycardies supraventriculaires. La découverte d’un PR court sur un ECG, doit donc faire rechercher l’existence de symptômes (palpitations, tachycardie…) ou d’anomalies des complexes QRS comme une préexcitation ventriculaire. En l’absence de symptôme ou anomalie des QRS, aucune exploration complémentaire n’est recommandée.

Mesure

L’intervalle PR débute avec la dépolarisation des deux oreillettes (début de l’onde P), se poursuit par la propagation de influx à travers le nœud AV et le système de conduction du His et s’arrête avec la dépolarisation du myocarde ventriculaire (début du complexe QRS). Il n’inclut pas le temps de conduction du nœud sinusal à l’oreillette droite (Cf. Conduction intracardiaque).

La mesure peut varier selon les dérivations, aussi faut-il la mesurer dans au moins deux dérivations standards. La mesure est plus juste quand l’étalonnage est accéléré de 25 à 50 mm/s et qu’elle s’effectue grâce à l’alignement de trois dérivations orthogonales (DI, DII, V1 ou DI, VF, V2) [1]. Les ordinateurs peuvent fournir des valeurs fausses et ils peuvent ignorer un PR court accompagnant une préexcitation mineure dans des dérivations précordiales. Il faut donc valider manuellement les valeurs qu’ils proposent.

Physiopathologie

Un intervalle PR court (100-120 ms) est généralement une variation ECG de la normale, mais il peut traduire une anomalie de conduction à l’origine de tachycardie supraventriculaire. Il s’observe sur cœur sain ou cœur pathologique : cardiomyopathie hypertrophique, anomalie d’Ebstein, l’atrésie tricuspide, transposition corrigée des gros vaisseaux, prolapsus de la valve mitrale, dystrophie musculaire de Duschenne, maladie de Pompe ou maladie de Fabry.

C’est une entité électrocardiographique en rapport avec trois phénomènes électrophysiologiques différents, lesquels ne peuvent généralement pas être identifiés sur un ECG 12 dérivations. Seule l’exploration électrophysiologique – utile chez les patients symptomatiques ou en cas de préexcitation – peut permettre de les distinguer [2].

A – Un PR court physiologique

Le PR est court chez le nourrisson, souvent chez l’enfant et l’adolescent (15% des jeunes de 15 ans, parfois < 80 ms chez 0,5% [6]) et peut le rester chez l’adulte. Ainsi 2% des sujets de plus de 20 ans auraient un intervalle PR < 110 ms. D’ailleurs, la durée du PR peut se raccourcir en cas de tachycardie, lors d’une stimulation sympathique ou d’une hyperthyroïdie. Dans ce cas, l’exploration électrophysiologique révèle un intervalle A-H court (≤ 60 ms) que la stimulation atriale allonge avec un phénomène de Wenckebach pour une fréquence similaire à celle des sujets normaux (< 160/min). Il y a donc une conduction décrémentielle normale. Ce « nœud hyperdromique » est une variante ECG de la normale.

Le PR court peut être du à un rythme atrial ectopique ou un rythme jonctionnel (diagnostics différentiels).

B – Une conduction nodale accélérée

Dans ce cas, l’exploration électrophysiologique révèle une conduction nodale particulière avec un intervalle A-H court (≤ 60 ms) et un incrément de A-H limité pour des fréquences de stimulation > 200/min. Il n’y a pas de risque de tachycardie supraventriculaire par réentrée, mais comme il y a pas/peu de conduction décrémentielle*, une tachycardie atriale peut avoir une réponse ventriculaire rapide (> 200/min) [5].

C – Un faisceau accessoire

Dans ce cas, il existe un risque (20% environ) de tachycardie supraventriculaire (Cf. Syndrome de Wolff-Parkinson-White).

  • S’il existe une onde delta, il s’agit d’une préexcitation par un faisceau de Kent. Les faisceaux de Kent n’ont pas de conduction décrémentielle, en conséquence, en cas de fibrillation/flutter atrial(e) conduit(e) par le faisceau accessoire (Cf. Super Wolff), la réponse ventriculaire peut être très rapide (200-300/min) (Cf. FA et préexcitation). La préexcitation peut être mineure ou intermittente, aussi faut-il bien rechercher une onde delta, même petite, dans toutes les dérivations (Cf. Préexcitation mineure). Une exploration est recommandée (ESC 2019 [7]).

  • S’il n’existe pas de préexcitation visible, il s’agit de fibres atrio-hisiennes (fibres de Brechenmacher). Ces fibres peuvent exceptionnellement favoriser des crises de tachycardie supraventriculaire ou permettre une conduction très rapide de tachycardie atriale ou de flutter atrial avec une conduction 1:1 [4][5]. L’existence de fibres atrio-nodales (“fibres de James”) n’a jamais été prouvé. Le mécanisme précis qui relie un PR court et une tachycardie supraventriculaire ne pourra être précisé que par exploration électrophysiologique.

 

NB. En l’absence de symptôme ou anomalie des QRS, aucune exploration n’est recommandée. 

 

Diagnostics différentiels

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