Faisceaux accessoires

Fibres musculaires organisées en faisceau qui shunte le circuit normal de conduction intracardiaque [1].

Cette voie anormale (congénitale) de conduction favorise les troubles du rythme par réentrée et peut se compliquer de tachycardies jonctionnelles réciproques et plus rarement de fibrillation atriale (cf. Syndrome de Wolff-Parkinson-White). Les manifestations révélatrices peuvent apparaître chez l’enfant ou débuter à l’âge l’adulte. La majorité des patients restent asymptomatiques toute leur vie. –> voir Syndrome de préexcitation

Anatomie

  • Les faisceaux accessoires les plus fréquents sont constitués par des myocytes qui conduisent les influx depuis une oreillette jusqu’au ventricule au niveau atrial gauche, septal ou atrial droit (faisceaux atrio-ventriculaires, les plus fréquents, appelés faisceaux de Kent).
  • D’autres faisceaux accessoires sont constitués par du tissu à propriétés nodales et conduisent les influx depuis l’oreillette droite jusqu’au ventricule droit (faisceaux atrio-fasciculaires, plus rares, appelés fibres de Mahaïm). D’autres fibres de Mahaîm partent du nœud AV ou du His et rejoignent le ventricule droit (fibres nodo-fasciculaires, nodo-ventriculaires ou fasciculo-ventriculaires).
  • Une voie ventriculo-atriale à conduction uniquement rétrograde et possédant des propriétés du tissu nodal est responsable des tachycardies réciproques jonctionnelles chroniques (PJRT).
  • Certaines fibres atrio-hissiennes shuntent le nœud AV (fibres de Brechenmacher). Les fibres atrionodales sont hypothétiques (fibres de James).
  • Les faisceaux accessoires peuvent être multiples et/ou couplés à une dualité nodale.

Propriétés électrophysiologiques

  • sens de conduction. Elle s’effectue habituellement dans le sens unidirectionnel rétrograde dominant (ventriculo-atriale ou « conduction orthodromique ») et dans ce cas, l’ECG en rythme sinusal est normal ; elle s’effectue parfois dans le sens unidirectionnel antérograde dominant (atrio-ventriculaire ou « conduction antidromique ») et dans ce cas, l’ECG en rythme sinusal se traduit par une préexcitation ventriculaire si l’influx qui utilise le faisceau accessoire atteint le ventricule avant l’influx qui utilise la voie AV physiologique.
  • vitesse de conduction. Les faisceaux de Kent peuvent conduire dans les deux sens (antérograde ou rétrograde), mais le plus souvent leur vitesse de conduction est meilleure dans le sens rétrograde (« conduction orthodromique ») que dans le sens antérograde (conduction antidromique »). Il n’est donc pas rare qu’un Kent avec conduction rétrograde soit caché (« Kent caché », avec absence de préexcitation). La conduction est permanente ou intermittente et obéit à la loi du tout ou rien [1].  La vitesse dépend de la période réfractaire qui est généralement fixe. Néanmoins, elle s’allonge avec les années et la préexcitation peut disparaître. Les fibres de Mahaïm conduisent les influx de façon unidirectionnelle avec une conduction décrémentielle (qui diminue quand la fréquence augmente)[2].
  • période réfractaire. Elle est très variable. Si la période réfractaire est courte, un faisceau accessoire peut transporter dans le sens antérograde jusqu’à 300 influx par minute. Une telle fréquence cardiaque peut être atteinte en cas de fibrillation/flutter avec préexcitation ce qui fait toute la gravité des faisceaux accessoires et conduire à une mort subite (exceptionnel). En revanche, si la période réfractaire est longue, la préexcitation peut disparaître à une fréquence atriale faible, ce qui protège le patient des tachyarythmies mal tolérées ou fatales.

Merci au Pr R. Grolleau pour ses explications et son schéma [2]

 

Voir aussi l’ECG incroyable de fx fasciculo-ventriculaire proposé par S Smith : Cold symptoms and bradycardia. What is this pre-excitation?

[1] Ganz LI, Friedman PL. Supraventricular tachycardia. N Engl J Med. 1995;332(3):162-73. Review

[2] Grolleau R et al. Conception actuelle des faisceaux accessoires. Arch Mal Coeur 1998; 91 (I) : 53-60.