Variantes repolarisation ventriculaire

Ensemble des « anomalies » de repolarisation ventriculaire observées chez des sujets indemnes de pathologie et non corrélées à un risque évolutif péjoratif [3].

Les variantes sont généralement stables d’un tracé à l’autre. Elles apparaissent parfois à l’occasion une hyperventilation, une tachycardie, un orthostatisme, une douleur viscérale ou une anomalie primitive et transitoire de la dépolarisation (aberration ventriculaire). Elles disparaissent parfois avec l’accélération de la fréquence cardiaque (ex. Repolarisation précoce).

A – Les sus-décalages de ST (ST+) asymptomatiques sont en grande majorité des variantes de la normale, en particulier chez le sujet jeune, athlétique et/ou d’origine africaine. Trois aspects se rencontrent [1][2] :

  • La repolarisation masculine (young male pattern) qui se rencontre chez 90% des jeunes hommes : ST+ ascendant et concave de 1 à 3 mm, plus marqué en V2 que dans les autres dérivations précordiales car l’onde S y est généralement la plus ample. Chez la femme, quel que soit l’âge, le ST+ parfois visible dans ces dérivations atteint au maximum 1 mm. La zone de transition est généralement déviée à droite (V2-V3 voire V1-V2). Les ondes T sont positives et amples surtout en V2-V3 (max en V2), mais restent inversées ou peu voltées en V1. Cette variante est souvent assimilée à une repolarisation précoce, malgré l’absence d’onde J.
  • La repolarisation précoce (early repolarization pattern) : ST+ ascendant et concave, plus marqué en V3-V5 car l’onde R y est généralement la plus ample. En V3(4), la repolarisation débute par un crochetage terminal du QRS en forme d’onde J avec un point J ascensionné jusqu’à 4 mm et un ST est typiquement « en hamac ». Les complexes QRS sont normaux, plutôt amples voire hypervoltés, et on note une croissance rapide des ondes R de V1 à V4 avec une zone de transition généralement déviée à droite (V2-V3 voir V1-V2) et une onde R quasi exclusive parfois en V4 (« transition précoce »).  L’indice de Smith (composé avec les QRSV2, RV4, ST+ à J60ms et le QTc bazett) est négatif [4]. Il n’y a généralement pas de miroir, sauf en VR et parfois en DIII.
  • L’inversion bénigne de l’onde T (terminal T-wave inversion) est aussi une variante présente principalement chez les jeunes hommes d’origine africaine ou les athlètes et qui associe une repolarisation juvénile (Cf. Repolarisation atypique du sujet jeune) avec une repolarisation précoce : inversion de la partie terminale de l’onde T qui succèdent à ST+ maximum en V3-V5 avec des ondes R très voltées et fines, souvent une onde J de repolarisation précoce et un intervalle Q-T normal à court [2].

C – Les sous-décalages de ST sont rares chez un sujet jeune, plus fréquents chez un sujet âgé.

  • Ils peuvent être physiologiques à condition que le point J soit abaissé de < 1 mm (< 0,5 mm en V2-V3) [2] et que les complexes QRS et les ondes T soient normaux.
  • En cas de tachycardie, un sous-décalage de ST plus marqué peut correspondre à une repolarisation atriale plus marquée ou une anomalie secondaire de la repolarisation.
  • Le caractère « physiologique » est un diagnostic d’élimination, que l’on peut retenir après avoir éliminer les autres étiologies comme par exemple une surcharge ventriculaire ou une ischémie coronaire sont (Cf. Sous-décalage de ST).

C – Les ondes T peuvent être :

  • (1) inversées dans le cadre d’une repolarisation atypique du sujet jeune,
  • (2) diphasiques en cas d’inversion bénigne de l’onde T
  • (3) ou amples dans celui d’une repolarisation de type masculine.
  • Le caractère « physiologique » est un diagnostic d’élimination. Il faut vérifier que l’ensemble du tracé est par ailleurs normal, et le sujet indemne de toute pathologie clinique (biologie et/ou échocardiographique au besoin).

Chez les sujets âgés, sans cardiopathie, les ondes T peuvent être plates, ou négatives, mais peu profondes (ex. 2 mm), dans les dérivations latérales voire dans toutes les dérivations (« inversion diffuse »), sauf VR(V1,VL) chez des adultes totalement sains ou dans le cadre d’un syndrome X à coronaires saines [3]. Cela s’observe plus souvent chez des patients obèses, bronchopathes ou qui présentent des ondes R de petite amplitude (ex 5 mm) ou un QRS de polarité négative. On parle alors d’anomalies non spécifiques de l’onde T.

D – Des ondes U peuvent être amples en particulier en V3-V4 mais ne doivent pas dépasser l’onde T sinon elles doivent être intégrées dans la mesure du QT qu’elles allongent (cf. Intervalle QT long).

 

NB. Chez un même patient, il faut toujours comparer la forme des QRS et la fréquence cardiaque avant de comparer les segments ST-T, car la forme de la repolarisation dépend de la forme de la dépolarisation. Des petites différences de repolarisation chez un même patient sont souvent dues à des différences de QRS ou de fréquence cardiaque.

 

Vidéos YouTube. P. Taboulet


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