Variantes repolarisation ventriculaire

Ensemble des « anomalies » de repolarisation ventriculaire observées chez des sujets indemnes de pathologie et non corrélées à un risque évolutif péjoratif [3]. Une variante de la normale est un diagnostic d’élimination. Il faut vérifier que le reste du tracé est par ailleurs normal (ou variant de la normale lui aussi), et le sujet indemne de toute pathologie cardiaque (biologie et/ou échocardiographie au besoin).

Les variantes de repolarisation peuvent être présentes au repos, apparaître ou se majorer à l’occasion une hyperventilation, une tachycardie, un orthostatisme, une douleur viscérale ou succéder à une anomalie primitive et transitoire de la dépolarisation (ex. Effet Chatterjee post-aberration ventriculaire). Elles peuvent donc être transitoires. Elles peuvent disparaître avec l’accélération de la fréquence cardiaque.

Les variantes de repolarisation sont plus fréquentes chez les hommes, en particulier s’ils sont jeunes, athlétiques ou afro-caribéens, (synthèse [6]). Voir vidéo YT (janv. 2025 20 min). Le médecin, le sportif et l’ECG. Variantes ECG normales

A – Les sus-décalages de ST (ST+)

Les ST+ asymptomatiques sont en grande majorité des variantes de la normale, en particulier chez le sujet jeune, athlétique et/ou d’origine africaine. Trois aspects se rencontrent [1][2] :

• La repolarisation masculine (young male pattern) qui se rencontre chez 90% des jeunes hommes : point J élevé de 1 à 3 mm, segment ST+ ascendant et concave, plus marqué en V2 que dans les autres dérivations précordiales, car l’onde S y est généralement la plus ample. La zone de transition est généralement déviée à droite (V2-V3 voire V1-V2). Les ondes T sont positives et amples surtout en V2-V3 (max en V2), mais restent inversées ou peu voltées en V1. Cette variante est souvent assimilée à tort à une repolarisation précoce.
• La repolarisation précoce (early repolarization pattern) : ascension du point J ≥ 1 mm ou onde J dans au moins 2 dérivations adjacentes, souvent associée à un ST+ ascendant et concave, plus marqué en V3-V5, car l’onde R y est généralement la plus ample. En V3(4), la repolarisation débute souvent par un crochetage terminal du QRS en forme d’onde J avec un point J ascensionné parfois jusqu’à 3-4 mm [1] et le segment ST ascendant entre l’onde J et l’onde T typiquement « en hamac ». Les complexes QRS sont normaux, plutôt amples voire hypervoltés, et on note une croissance rapide des ondes R de V1 à V4 avec une zone de transition généralement déviée à droite (V2-V3 voir V1-V2) et une onde R quasi exclusive parfois en V4 (« transition précoce »). La forme bénigne, de très loin la plus fréquente (RP plutôt V3-V6, parfois diffuse avec un segment ST plutôt concave, en hamac), ne pas doit être confondue avec la forme maligne que l’on observe au cours du syndrome de repolarisation précoce (arythmie ventriculaire révélatrice d’une RP plutôt inférolatérale avec un segment ST horizontal ou descendant…) (cf. Syndrome de repolarisation précoce).

• L’inversion bénigne de l’onde T est une variante rare rencontrée principalement chez les jeunes hommes asymptomatiques d’origine africaine et en particulier les athlètes d’origine africaine (terminal T-wave inversion ou black repolarization). Elle associe typiquement des ondes R très voltées et fines, une onde J de repolarisation précoce et un ST+ maximum en V3-V5 avec une inversion modérée de la partie terminale de l’onde T et un intervalle Q-T normal à court [2]. La combinaison d’ondes J > 1 mm avec des ondes T inversées peu profondes confinées de V1V4 (et le reste de l’ECG normal) excluent la cardiomyopathie [5]. Des ondes T inversées au delà de V4 sont possibles en cas d’expression d’une onde J ou une onde s minime, mais peuvent justifier une exploration CV (cf. ECG et sport). Il n’y a pas de sous-décalage du ST. L’affirmation du diagnostic est délicate –> inversion bénigne de l’onde T.

Les trois variantes normales de repolarisation ST+ (Wang. N Engl J Med 2003 [1])

B – Les sous-décalages de ST (ST-)

– Chez un sujet jeune, ils sont rares sauf en cas de tachycardie ou de repolarisation atriale. Il faut chercher une cause pathologique.

– Chez un sujet âgé, un sous-décalage du point J < 0,5 mm en V2-V3 voire < 1 mm ailleurs peut être physiologique [2]. Le caractère « physiologique » est un diagnostic d’élimination, que l’on peut retenir après avoir éliminé par exemple une hypertrophie ventriculaire, une cardiomyopathie, une valvulopathie ou une ischémie coronaire sont (Cf. Sous-décalage de ST) ou constaté sa disparition après ralentissement d’une tachycardie.

C – Les ondes T

Chez un sujet jeune, elles peuvent être :

– inversées dans le cadre d’une repolarisation juvénile (« repolarisation atypique du sujet jeune »). T < 0 en V1-V3(V4)

– diphasiques en cas d’inversion bénigne de l’onde T (voir ci-dessus)

 

– ou amples dans le cadre d’une repolarisation masculine (voir ci-dessus)

Les ondes T amples masculines peuvent être confondues avec une ischémie aiguë ou une hyperkaliémie.

Chez les sujets âgés, sans cardiopathie :

• les ondes T peuvent être plates, ou négatives, mais peu profondes (ex. 2 mm), dans les dérivations latérales voire dans toutes les dérivations (« inversion diffuse »), sauf VR(V1,VL) chez des adultes totalement sains, mais parfois aussi dans le cadre d’un syndrome X à coronaires saines [3].
• Cela s’observe plus souvent chez des patients obèses, bronchopathes ou qui présentent des ondes R de petite amplitude (ex 5 mm) ou un QRS de polarité négative. On parle alors d’anomalies non spécifiques de l’onde T.

D – Des ondes U

Des ondes U peuvent être amples en particulier en V3-V4 mais ne doivent pas dépasser l’onde T sinon elles doivent être intégrées dans la mesure du QT qu’elles allongent (cf. Intervalle QT long).

 

 

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Solution Quiz : Physiopathologie

 

Vidéos YouTube. P. Taboulet

• Le médecin, le sportif et l’ECG. Variantes ECG normales (janv. 2025 20 min).
• Repolarisation précoce ou infarctus ? Formule de Smith (11 min)
• SCA ou variante rare (africaine) de repolarisation ? (6 min)

 

Ce patient de 21 ans, asymptomatique, fait il un infarctus inférieur ST+ à bas bruit ?

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