Sous-décalage du ST. Etiologies

L’analyse du segment ST apporte des renseignements complémentaires utiles au diagnostic étiologique de certains sous-décalages de ST. Par exemple : [1]

  • ·un aspect horizontal ou descendant, mais rectiligne (« raide ») est en faveur d’une lésion sous-endocardique d’origine ischémique. Plus le segment ST est sous décalé, plus une origine coronaire est probable. Néanmoins, un sous-décalage minime < 0,5 mm en V2-V3 ou < 1 mm dans deux dérivations concordantes est très suspect d’une origine coronaire en contexte ischémique.[2] De plus, un sous-décalage > 1 mm dans au moins huit dérivations associées à un sus-décalage de ST en V1 et/ou VR doit faire suspecter l’occlusion du tronc commun, de l’IVA proximale ou une atteinte tritronculaire (nombreux faux positifs, comme septicémie, insuffisance respiratoire, anémie sévère, tachycardie, hypertension artérielle sévère, choc, etc). [3]
  • un aspect descendant à convexité supérieure se rencontre au cours d’une hypertrophie VG ou une hypertrophie VD, un bloc de branche ou une préexcitation (le ST- est alors visible dans les dérivations où l’onde R ou bien l’onde delta domine). Un épanchement péricardique est envisageable en cas de signes diffus, tachycardie et microvoltage.
  • un aspect ascendant évoque plutôt un trouble fonctionnel secondaire à une repolarisation atriale marquée, une tachycardie, un collapsus. Une étiologie ischémique ne peut être exclue (cf. Onde T de de Winter). Il peut aussi s’agir d’un tracé post cardioversion ;
  • un aspect descendant en cupule suggère une imprégnation digitalique ou une hypercalcémie.
  • un aspect en S italique couché avec prolongation de l’intervalle Q-T évoque une hypokaliémie ou une imprégnation en amiodarone, en quinidine.

La spécificité de la courbure pour porter un diagnostic étiologique est faible. L’interprétation peut être facilitée par la comparaison avec des ECG antérieurs, la répétition des tracés, la règle de la discordance appropriée ou un test à la trinitrine.

 

NB. Un sous-décalage transitoire du segment ST est fréquent au décours d’un arrêt cardiaque réanimé et ne doit pas forcément faire conclure à une étiologie coronaire (voir Blog de Smith).

[1] Pollehn T et al. The electrocardiographic differential diagnosis of ST segment depression. Emerg Med J 2002; 19:129–135. (téléchargeable)

[2] Wong PS, el Gaylani N, Griffith K, et al. The clinical course of patients with acute myocardial infarction who are unsuitable for thrombolytic therapy because of the presenting electrocardiogram. UK Heart Attack Study Investigators. Coron Artery Dis 1998;9:747–52.

[3] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2018; 138(20):e618-e651. (téléchargeable)

Voir 100 autour de l’infarctus. P. Taboulet. S-édition (2020)