L’analyse du segment ST apporte des renseignements complémentaires utiles au diagnostic étiologique de certains sous-décalages de ST [1].
- Tout “nouveau sous-décalage de ST horizontal ou descendant < 0,05 mV dans deux dérivations contiguës” doit faire évoquer une ischémie myocardique aiguë (Cf. Syndrome coronaire aigu) en situation clinique compatible (Thygesen K, 2018 [2]). Plus le segment ST est sous décalé, plus une origine coronaire est probable. Un sous-décalage > 1 mm dans au moins huit dérivations associées à un sus-décalage de ST en VR et/ou V1 doit faire suspecter une occlusion du tronc commun, de l’IVA proximale ou une atteinte tritronculaire (nombreux faux positifs, comme septicémie, insuffisance respiratoire, anémie sévère, tachycardie, hypertension artérielle sévère, choc etc) (Cf. SCA avec sus-décalage de ST en VR) [3]. Une étiologie ischémique doit aussi être évoquée en cas de sous-décalage du point J se prolongeant par un ST ascendant et une onde T ample (Cf. Onde T de de Winter).
- un aspect descendant à convexité supérieure se rencontre au cours d’une hypertrophie VG ou une hypertrophie VD, un bloc de branche ou une préexcitation ventriculaire (le ST- est alors visible dans les dérivations où l’onde R ou l’onde delta domine). Un épanchement péricardique est envisageable en cas de signes diffus, tachycardie et microvoltage.
- un aspect ascendant évoque plutôt un trouble fonctionnel secondaire à une repolarisation atriale marquée, une tachycardie, un collapsus.
- un aspect descendant en cupule suggère une imprégnation digitalique ou une hypercalcémie.
- un aspect en S italique couché avec prolongation de l’intervalle Q-T évoque une hypokaliémie ou une imprégnation en amiodarone, en quinidine.
- un sous-décalage de ST familial, compliqué de troubles du rythme, comme une TV polymorphe [4].
La spécificité de la courbure pour porter un diagnostic étiologique est faible. L’interprétation peut être facilitée par la comparaison avec des ECG antérieurs, la répétition des tracés, la règle de la discordance appropriée ou un test à la trinitrine.
NB. Un sous-décalage transitoire du segment ST est fréquent au décours d’un arrêt cardiaque réanimé et ne doit pas forcément faire conclure à une étiologie coronaire (voir Blog de Smith).
Lire. P. Taboulet. 100 autour de l’infarctus. S-édition (2020)
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