Chez certaines personnes, la conduction des influx au travers du nœud AV peut se faire (1) par une voie rapide (fast) qui conduit rapidement mais dont la période réfractaire est longue ou (2) par une voie lente (slow) qui conduit plus lentement mais dont la période réfractaire est courte.
Cette dualité de conduction intranodale (ou dualité nodale) peut engendrer un unique écho atrial si l’influx est conduit en boucle par une voie puis par l’autre (rythme réciproque) ou une tachycardie réciproque par réentrée intranodale si ce phénomène se pérennise. Ce mécanisme de microréentrée explique environ la moitié des tachycardies jonctionnelles.
En rythme sinusal, l’intervalle P-R est normal car seul l’influx conduit par la voie rapide atteint le tronc du faisceau de His, En effet, l’influx conduit simultanément par la voie lente y reste bloqué, soit parce qu’il atteint le tronc du faisceau de His en période réfractaire (celui-vient d’être dépolarisé par la voie rapide) soit parce que l’influx conduit par la voie rapide remonte par la voie lente en sens inverse et provoque une interférence (conduction rétrograde bloquée).
- Le mécanisme habituel à l’origine d’une tachycardie nodale slow-fast est le suivant : a) une extrasystole atriale parvient prématurément au nœud AV alors que la voie rapide est en période réfractaire, b) l’influx emprunte alors la voie lente (l’intervalle PR s’allonge) et, parvenu à la fin du noeud AV descend dans le faisceau de His et active les ventricules*, mais aussi c) revient vers les oreillettes par la voie rapide réactivée et d) engendre une nouvelle activation de la voie lente à l’origine d’une réentrée incessante.
- Le mécanisme à l’origine d’une tachycardie nodale fast-slow est opposé en tout point : la tachycardie est initiée par une extrasystole ventriculaire et la conduction se fait en sens inverse.
* L’activation des ventricules peut s’accompagner d’aberration ventriculaire à l’origine d’une alternance électrique des QRS ou d’une tachycardie SV à QRS larges.
Une dualité de conduction dans le nœud AV doit aussi être évoquée en cas de prolongation brutale de l’intervalle P-R (« sudden jump ») provoquée par une extrasystole ventriculaire conduite de façon rétrograde dans la voie rapide, un extra-stimulus au cours d’une exploration électrophysiologique ou après injection d’adénosine.
Voir ECG. Tachycardie réciproque par réentrée intranodale (TRIN)
Quiz ecgpedia : 5 ans de palpitations (anglais, difficile)