Repolarisation précoce : francais

Variante normale de repolarisation ventriculaire caractérisée par un empâtement/crochetage terminal du complexe QRS au niveau du point J (onde J), avec ou sans sus-décalage du segment ST [1].

Cette variante s’explique par un asynchronisme de repolarisation entre l’épicarde et l’endocarde, mieux visible chez certains sujets dans la région apicale, en rapport avec l’invagination profonde des fibres de Purkinje vers le sub-épicarde (cf. Repolarisation ventriculaire).

Il s’agit de formes bénignes dans la grande majorité des cas (cf. Variantes normales de repolarisation ventriculaire), mais l’aspect est parfois impressionnant et simule un infarctus ST+. La distinction est parfois difficile, pour les cardiologues, comme pour les urgentistes [5]

Aspect ECG [2]

  • Dans les dérivations où l’onde R domine l’onde S (en particulier V3-V5), la repolarisation débute par un crochetage/empâtement terminal du QRS en forme d’onde J avec un point J ascensionné jusqu’à 4 mm .
  • L’onde J est généralement suivie par un sus-décalage du segment ST – plutôt court et concave vers le haut – qui rejoint une onde T asymétrique plutôt ample, avec une pente terminale plus raide que la pente initiale, ce qui réalise un aspect « en hamac » [2]
  • Il n’y a généralement pas de miroir, sauf en VR et parfois en DIII.
  • Les complexes QRS sont normaux, plutôt amples, et on note une croissance rapide des ondes R de V1 à V4 avec une zone de transition généralement déviée à droite (V1-V2 ou V2-V3) et une onde R quasi exclusive parfois en V4 (« transition précoce »).
  • L’onde T en V1 est négative ou positive mais peu voltée (TV1 < TV6).
  • L’intervalle QTc est normal ou plus court que dans une population contrôle.
  • L’équation de SW Smith à 4 variables (ici) est négative : < 18,2 [4]

Variantes

  • Le sus-décalage de ST est souvent intermittent [8], plus marqué en cas de fréquence cardiaque lente et il régresse avec l’effort et l’âge [9].
  • Une repolarisation précoce avec onde J en dérivations inférieures, bénigne lorsque le segment ST est ascensionné. Le sus-décalage de ST qui l’accompagne avec pseudo miroir ST- en VL peut simuler un infarctus ST+ (VL est construite avec -DIII et DI, Cf. Dérivations frontales).
  • La repolarisation masculine avec absence d’onde J.

Diagnostics différentiels

  • Infarctus avec ST+. Les arguments en faveur d’un infarctus sont une amplitude faible de l’onde R de V2 à V4 (et surtout en V4), une élévation franche du segment ST à 60 ms en V3, et un intervalle QTc allongé (arguments inverses d’une repolarisation précoce) (Cf. Indice de Smith). On peut aussi trouver un miroir inférieur ou un sous décalage latéral, une onde T géante convexe, une distorsion terminale du QRS ou des ondes Q en faveur d’une infarctus.
  • Syndrome de repolarisation précoce. Il s’agit d’une forme maligne associée à une fibrillation ventriculaire (syndrome d’Haisseguerre). L’aspect de la repolarisation présente des différences parfois subtiles et le diagnostic différentiel serait amélioré par certaines techniques [6].
  • Péricardite
  • Hyperkaliémie

S. Smith propose une équation (cf. Indice de Smith) qui distingue repolarisation précoce d’un SCA avec occlusion coronaire et intègre

  • l’amplitude du QRS en V2,
  • l’amplitude de l’onde R en V4,
  • l’ascension du ST à 60 ms du point J en V3
  • et la durée du QTc Bazett fournit par l’ordinateur.

L’indice de Smith [1,196 ST-segment élévation 60 ms après le point J en V3 en mm] X [0,059 X QTc en ms] – [0,326 X amplitude de R en V4 in mm]) > 23,4 prédit un infarctus ST+ et ≤ 23,4 prédit une repolarisation précoce avec une bonne performance. Ce calcul est facile à l’aide du lien ici [4]

L’équation de S. Smith ne doit pas être utilisée en présence d’un aspect convexe du ST+, une séquelle de nécrose, une HVG, un miroir ou d’une absence d’onde S en V3 (voir ici). Elle a été évaluée par une autre équipe et possède une bonne performance [7].

 

Video YouTube (P. Taboulet) Cas clinique. Repolarisation précoce ou infarctus ? Formule de Smith

 


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