Repolarisation précoce : ondes J

Variante de repolarisation ventriculaire caractérisée par un empâtement/crochetage terminal du complexe QRS au niveau du point J (onde J), avec ou sans sus-décalage du segment ST [1].

Cette variante s’explique par un asynchronisme de repolarisation entre l’épicarde et l’endocarde, mieux visible chez certains sujets dans la région apicale, en rapport avec l’invagination profonde des fibres de Purkinje vers le sub-épicarde (cf. Repolarisation ventriculaire).

Il s’agit de formes bénignes dans la grande majorité des cas (cf. Variantes normales de repolarisation ventriculaire), mais l’aspect est parfois impressionnant et peut simuler un infarctus ST+ en situation clinique compatible. La distinction est parfois difficile, pour les cardiologues, comme pour les urgentistes [5].

Aspect ECG [1][2]

  • Onde J. Dans les dérivations où l’onde R domine l’onde S (en particulier V3-V5), la repolarisation débute par un crochetage/empâtement terminal du QRS en forme d’onde J avec un point J ascensionné ≥ 1 mm (jusqu’à 4 mm chez l’homme parfois). Ce critère présent dans deux dérivations est nécessaire et suffisant [1]. L’ascension du point J est fréquent dans la population générale, jusqu’à 13% dans une étude finlandaise [11].
  • Sus-décalage de ST. L’onde J est généralement suivie par un sus-décalage ascendant du segment ST – plutôt court et concave vers le haut – qui rejoint une onde T asymétrique plutôt ample, avec une pente terminale plus raide que la pente initiale, ce qui réalise un aspect « en hamac » [2]. Il n’y a généralement pas de miroir, sauf en VR et parfois en DIII. Ce critère peut manquer.

Les signes ECG associés fréquents

  • Les complexes QRS sont normaux, plutôt amples, et on note une croissance rapide des ondes R de V1 à V4 avec une zone de transition généralement déviée à droite (V1-V2 ou V2-V3) et une onde R quasi exclusive parfois en V4 (« transition précoce »).
  • L’onde T en V1 est négative ou positive mais peu voltée (TV1 < TV6).
  • L’intervalle QTc est normal ou plus court que dans une population contrôle.
  • L’équation de SW Smith à 4 variables (ici) est négative : < 18,2 [4].

Variantes

  • Ondes J en dérivations inférieures ou latérales. Plusieurs études suggèrent que cette topographie des ondes J soit un facteur de risque CV et qu’elle augmente le risque de fibrillation ventriculaire (Cf. Syndrome de repolarisation précoce) [6][10]
  • Le sus-décalage de ST est souvent intermittent [8], plus marqué en cas de fréquence cardiaque lente et il régresse avec l’effort et l’âge [9].
  • La repolarisation masculine (ondes T amples en dérivations précordiales droites) associées ou non à des ondes J (Cf. Repolarisation masculine).

Diagnostics différentiels

  • Infarctus avec ST+. Le sus-décalage de ST qui accompagne les ondes J peut simuler un infarctus ST+
  • En territoire antéroseptal, les arguments en faveur d’un infarctus sont une amplitude faible de l’onde R de V2 à V4 (et surtout en V4), une élévation franche du segment ST à 60 ms en V3, et un intervalle QTc allongé (arguments inverses d’une repolarisation précoce) (Cf. Indice de Smith). On peut aussi trouver un miroir en territoire inférieur, un sous-décalage latéral de ST, une onde T géante convexe, ou des complexes QRS modifiés par l’ischémie (ex. distorsion terminale du QRS ou ondes Q) en faveur d’une infarctus.
  • En territoire inférieur. Une repolarisation précoce suivie d’un sus-décalage de ST simule parfaitement en situation clinique compatible une occlusion coronaire à son début, d’autant qu’un miroir en VL est habituel (on rappelle que VL est construit avec DIII et DI, voir dérivations frontales).
  • Syndrome de repolarisation précoce. Il s’agit d’une forme maligne associée à une fibrillation ventriculaire (syndrome d’Haisseguerre). L’aspect de la repolarisation présente des différences parfois subtiles et le diagnostic différentiel serait amélioré par certaines techniques [6].
  • Péricardite
  • Hyperkaliémie

S. Smith propose une équation (cf. Indice de Smith) qui distingue repolarisation précoce d’un SCA avec occlusion coronaire et intègre

  • l’amplitude du QRS en V2,
  • l’amplitude de l’onde R en V4,
  • l’ascension du ST à 60 ms du point J en V3
  • et la durée du QTc Bazett fournit par l’ordinateur.

L’indice de Smith [1,196 ST-segment élévation 60 ms après le point J en V3 en mm] X [0,059 X QTc en ms] – [0,326 X amplitude de R en V4 in mm]) > 23,4 prédit un infarctus ST+ et ≤ 23,4 prédit une repolarisation précoce avec une bonne performance. Ce calcul est facile à l’aide du lien ici [4]

L’équation de S. Smith ne doit pas être utilisée en présence d’un aspect convexe du ST+, une séquelle de nécrose, une HVG, un miroir ou d’une absence d’onde S en V3 (voir ici). Elle a été évaluée par une autre équipe et possède une bonne performance [7]. Attention aux filtre bas (20 ou 35 Hz) qui réduisent l’amplitude des QRS.

 

Video YouTube (P. Taboulet) Cas clinique. Repolarisation précoce ou infarctus ? Formule de Smith


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