Perte de connaissance totale, transitoire, secondaire à une hypoperfusion cérébrale, de durée brève, spontanément résolutive avec retour à un état de conscience normal [1]. Il faut écarter d’emblée une syncope post traumatique, une épilepsie, une cause psychogénique et autres causes rares, responsables parfois de TLOC (transient lost of conscience).
On distingue trois groupes étiologiques [1][4]
1 – Les syncopes réflexes (les plus fréquentes)
2 – Les syncopes par hypotension orthostatique
3 – Les syncopes cardiovasculaires
- les causes rythmiques (cf. Syncope rythmique)
- les causes mécaniques structurelles (sténose aortique sévère, embolie pulmonaire, HTAP, CMH, dissection aortique, myxome de l’oreillette, tamponnade…)
Le schéma ci-dessous (ESC 2018) est capital pour comprendre l’ensemble des facteurs déclenchants et favorisants une syncope.
Le bilan initial comprend un interrogatoire policier, un examen clinique complet et un ECG 12 dérivations (précoce). En l’absence d’étiologie patente, une recherche d’hypotension orthostatique et hypersensibilité du sinus carotidien à l’aide d’un massage carotidien (cf. Réflexe sino-carotidien) sont recommandées dans l’évaluation initiale.
Les autres examens complémentaires sont guidés par la clinique et l’ECG (hémoglobine, ionogramme, calcium, troponine, D-Dimères, échographie cardiaque, test d’inclinaison…). La majeure partie des diagnostics sont ainsi élucidés en ambulatoire.
Des examens plus invasifs peuvent être nécessaire (échocardiographie, Holter, mesure ambulatoire de la tension artérielle [5], Tilt test…). Les recommandations 2018 accordent une grande place aux enregistreurs ECG implantables, recommandés quand il semble exister un risque de mort subite, mais insuffisant pour l’implantation d’emblée d’un défibrillateur, chez les patients suspects de syncope d’origine arythmique ou en cas de syncopes récidivantes responsables de traumatismes sévères (cf. Holter implantable).
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Les recommandations ESC 2018 proposent des algorithmes décisionnels pertinents qui permettent de distinguer trois profils de patients [1] :
- les patients suspects de syncope d’origine vagale, qui, après évaluation initiale, ne nécessitent pas d’exploration complémentaire. Ils peuvent rapidement sortir de l’hôpital et représentent environ la moitié des cas ;
- les patients présentant un risque vital lié à une cardiopathie ou une anomalie ECG. Ces patients, environ 10 % des admissions, sont hospitalisés d’emblée ;
- les patients qui nécessitent d’être explorés au-delà de l’évaluation initiale, mais chez qui les examens peuvent être différés et programmés en ambulatoire ou en unité hospitalisation des urgences.
Les experts de la Société Francaise de Médecine d’urgence (Taboulet P et Duchenne J) ont proposé en 2019 une approche pratique issue de ses recommandations [4]. Voir page Syncope démarche diagnostique.
Lire ces diapos en français du consensus de l’ESC en 2009
Lire aussi cette superbe mise au point [3].
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