Bloc de branche 2. droit complet

Interruption de la conduction dans la branche droite du faisceau de His.

Un bloc de branche droit (BBD) peut être secondaire à une atteinte anatomique organique (lésion) ou fonctionnelle (cf. Aberration ventriculaire).

L’activation du septum puis celle de la paroi libre du ventricule gauche débutent normalement grâce à la conduction préservée dans la branche gauche ce qui se traduit en V1 par la conservation de l’onde r ou rs et en V6 de l’aspect qR. Puis, le ventricule droit se dépolarise avec retard ( » retard droit « ) à l’origine d’une onde R’ en V1 et S en V6.

Les critères diagnostiques associent trois critères indispensables [1]

  1. une durée des QRS ≥ 120 ms (dans au moins une dérivation quelconque)
  2. un retard droit en V1-V2 avec aspect rsr’, rsR’, rSR’, qR ou plus rarement RR’ avec une onde r initiale (qui reflète le septum) moins ample et large que l’onde r’ ou R’ (qui reflète le ventricule droit). Plus rarement on observe un aspect d’onde R isolée large. Le retard à l’apparition de la déflexion intrinsécoïde en V1 (ou temps d’inscription du sommet de la dernière onde R) est > 50 ms (critère indispensable).
  3. une onde S peu profonde, mais large en DI ou V6 (de durée supérieure à R ou > 40 ms chez l’adulte)

Critères associés

  • Axe des QRS habituellement dévié à droite (90-110°) –> bloc droit dit de « Wilson »
  • Troubles secondaires de la repolarisation de type discordant : sous-décalage du segment ST descendant à partir d’un point J non sous-décalé et une onde T inversée en V1-V2 et parfois V3.

Formes atypiques

  • En cas de déviation axiale droite > 110°, le bloc droit est dit de « type rare » ce qui évoque une pathologie pulmonaire (BPCO, Emphysème), une  Hypertrophie VD ou un exceptionnel bloc fasciculaire postérieur gauche.
  • En cas de déviation axiale gauche < -30°, il faut rechercher une hypertrophie VG avec BBD ou un BFAG (bloc bifasciculaire).
  • En cas de QRS larges (> 150 ms il faut rechercher une pathologie cardiaque (HVG, cardiopathie ischémique, cardiopathie congénitale, cardiomyopathie) ou une cause métabolique (hyperkaliémie) ou toxique (ex. stabilisant de membrane, psychotrope…)

Video YouTube Bloc de branche droit 1. Diagnostic positif

 

Diagnostics différentiels

Video YouTube Bloc de branche droit 2. Diagnostics différentiels

 

Etiologies

En cas le bloc droit pur, sans aucune atypie de l’axe frontal, de la forme, de l’amplitude et de la durée des QRS (ex 120-150 ms) ni de la repolarisation, le BBD est généralement secondaire à une dégénérescence ± précoce du tissu de conduction (forme bénigne). Il peut s’agir plus rarement d’une forme sévère qui évolue vers un bloc AV complet (Maladie de Lenègre) [5][6].

En cas le bloc droit impur, le BBD peut être secondaire à une cardiopathie ischémique (cf. Insuffisance coronaire), une cardiopathie valvulaire (ex. mitrale), une cardiomyopathie primitive (ex. Cardiomyopathie arythmogène du VD…), certaines cardiopathies congénitales (ex. Tétralogie de Fallot, CIA) ou un cœur pulmonaire chronique ou aiguë (ex. Hypertrophie VD, embolie pulmonaire) ou être confondu avec une canalopathie (ECG Brugada) ou une préexcitation.

Il s’accompagne d’une morbi-mortalité accrue (infarctus, mort subite, pose de pacemaker, insuffisance cardiaque, fibrillation atriale…) [2][3].

 

La découverte fortuite d’un BBD complet justifie de prendre l’avis d’un cardiologue chez l’adulte jeune ou si le bloc présente des atypies (QRS ≥ 150 ms, axe du coeur anormal, indice positif d’HVG ou HVD,  trifragmentation, ondes Q, repolarisation inappropriée…).

L’avis d’un cardiologue est indispensable pour la rédaction d’un certificat du sport [4].

 

Critères associés au BBD

  • L’axe des QRS est normal (30-90°) ou dévié à droite (90-110°) et l’onde R est élargie en DIII (aspect qR). En cas de déviation axiale hyperdroite > 110°, le bloc droit est dit de « type rare », de signification plus équivoque (ex. Cœur vertical, Emphysème, Hypertrophie VD ou HBPG). En cas de déviation axiale gauche < -30°, il faut rechercher une hypertrophie VG ou un BFAG (axe < -45°).
  • D’autres critères atypiques doivent faire rechercher tout particulièrement une pathologie associée comme une cardiomyopathie congénitale, dilatée, hypertrophique, dysplasie arythmogène ou ischémique : durée des complexes QRS ≥ 150-155 ms, en V1 une onde q ou une onde epsilon ou au contraire une onde R ou R’ trop ample (ex ≥ 20 mm), des QRS trifragmentés, des ondes Q.
  • Des troubles secondaires de la repolarisation en V1-V2 et parfois V3 sont habituels. Dans ces dérivations seulement, lorsque la déflexion terminale du QRS est positive (40 dernières ms), on observe un sous-décalage du segment ST, descendant à partir d’un point J généralement isoélectrique ou un peu sous-décalé. Le segment ST est plutôt convexe vers le haut, et se termine par une onde T asymétrique à polarité négative. Si la déflexion terminale du QRS devient négative (à partir de V4 ou parfois V3 ou V2), le segment ST peut avoir une pente légèrement ascendante et l’onde T devient positive. En règle générale, les vecteurs de repolarisation du ST-T sont opposés à la portion terminale lente du QRS (cf. Discordance appropriée) [1].

 

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