Bloc de branche 2. droit complet

Interruption de la conduction dans la branche droite du faisceau de His.

Un bloc de branche droit (BBD) peut être secondaire à une atteinte anatomique organique (lésion) ou fonctionnelle (cf. Aberration ventriculaire).

Conséquences : la dépolarisation du septum puis celle de la paroi libre du ventricule gauche débutent normalement grâce à la conduction maintenue dans la branche gauche ce qui préserve en V1-V2 l’onde r (ou rS) et en V5-V6 l’aspect qR ou R. Puis, le ventricule droit se dépolarise avec retard ( » retard droit « ) à l’origine d’une onde R’ large en V1 et s large en V6 (d’où l’aspect habituel en V1 rsR’ et en V6 Rs). Les conséquences hémodynamiques sont négligeables, contrairement au bloc de branche gauche.

Les critères diagnostiques associent trois critères indispensables [1]

  1. une durée des QRS ≥ 120 ms (dans au moins une dérivation quelconque)
  2. un retard droit en V1-V2 avec aspect rsr’, rsR’, rSR’ avec une onde r initiale (qui reflète le septum) moins ample et large que l’onde r’ ou R’ (qui reflète le ventricule droit). Plus rarement, on observe un aspect qR ou RR’ ou encore une seule onde R large. Le retard à l’apparition de la déflexion intrinsécoïde en V1 (ou temps d’inscription du sommet de la dernière onde R) est > 50 ms.
  3. une onde S peu profonde, mais large en DI ou V6 (de durée supérieure à R ou s > 40 ms chez l’adulte).

Critères associés

  • axe des QRS habituellement dévié à droite (90-110°) : bloc droit dit de « Wilson »
  • anomalies secondaires de la repolarisation de type discordant : sous-décalage du segment ST modérément descendant à partir d’un point J non(peu) sous-décalé et une onde T inversée en V1-V2 et parfois V3.

Formes atypiques

  • En cas de déviation axiale droite > 110°, le bloc droit est dit de « type rare » ce qui évoque une maladie pulmonaire (BPCO, Emphysème), une  hypertrophie VD ou un exceptionnel bloc fasciculaire postérieur gauche.
  • En cas de déviation axiale gauche < -30°, il faut rechercher un BFAG (Cf. Bloc bifasciculaire) ou une hypertrophie VG (Cf. Hypertrophie et bloc).
  • En cas de complexes QRS larges (ex. > 150 ms) il faut rechercher une pathologie cardiaque (HVG, cardiopathie ischémique, cardiopathie congénitale, cardiomyopathie), une cause métabolique (hyperkaliémie) ou toxique (ex. stabilisant de membrane, psychotrope…)

Vidéo cours 4 (64 min). Anomalies de la conduction intracardiaque

 

On parle de bloc de branche masqué ou déguisé (« Masquerading Bundle Branch Block« ) :

  • quand l’aspect de bloc de branche droit est masqué en précordiales droites, mais suggéré par une onde s > 40 ms en DI-VL ou V5-V6. Cela s’observe quand les QRS sont larges en dérivations frontales, simulant un bloc de branche gauche, avec une déviation axiale hypergauche proche de -60° et persistance d’une onde q en frontales gauches (bloc fasciculaire antérieur gauche « de haut degré ») [8]. Tout BFAG de durée > 120 ms avec une onde s > 40 ms en DI-VL ou V5-V6 doit faire évoquer l’existence d’un bloc de branche droit associé et donc un bloc bifasciculaire de mauvais pronostic [9]. Il peut être facilement révélé par l’enregistrement de dérivations précordiales unipolaires hautes et droites (V1-V2 placées 1 ou 2 espaces intercostaux plus haut).
  • quand l’aspect de bloc de branche droit est visible en précordiales droites, mais associé à un aspect de bloc de branche gauche dans les dérivations des membres (avec onde s petite ou absente en DI) ou dans les dérivations précordiales unipolaires V4-V6 (avec absence d’onde S en V5-V6), indiquant une maladie grave et diffuse de la conduction intracardiaque, de mauvais pronostic [7].

Diagnostics différentiels

Videos YouTube (P. Taboulet)

 

Etiologies

  • En cas de bloc droit pur, sans aucune atypie de l’axe frontal, de la forme, de l’amplitude et de la durée des QRS (ex 120-150 ms) ni de la repolarisation, le BBD est généralement secondaire à une dégénérescence ± précoce du tissu de conduction (forme bénigne). Néanmoins, il peut évoluer vers un bloc AV complet (Maladie de Lenègre) [5][6].
  • En cas de bloc droit impur, le BBD peut être secondaire à une cardiopathie ischémique (cf. Insuffisance coronaire), une cardiopathie valvulaire (ex. mitrale), une cardiomyopathie primitive (ex. Cardiomyopathie arythmogène du VD…), certaines cardiopathies congénitales (ex. Tétralogie de Fallot, CIA) ou un cœur pulmonaire chronique ou aiguë (ex. Hypertrophie VD, embolie pulmonaire) ou être confondu avec une canalopathie (ECG Brugada) ou une préexcitation. Il s’accompagne d’une morbi-mortalité accrue (infarctus, mort subite, pose de pacemaker, insuffisance cardiaque, fibrillation atriale…) [2][3].

 

La découverte d’un BBD complet typique ne contrindique pas la pratique du sport et des explorations ne sont pas nécessaires (Cf. ECG du sportif).

Un doute diagnostic avec un Brugada ou une préexcitation ou l’existence d’une atypie (hypertrophie atriale ou déviation axiale gauche ou droite, QRS ≥ 150 ms, QRS (tri)fragmentés ou ondes Q, repolarisation inappropriée ou ondes T inversées après V3…) justifie l’avis d’un cardiologue [4].

 

Critères associés au BBD

  • L’axe des QRS est normal (30-90°) ou dévié à droite (90-110°) et l’onde R est élargie en DIII (aspect qR). En cas de déviation axiale hyperdroite > 110°, le bloc droit est dit de « type rare », de signification plus équivoque (ex. Cœur vertical, Emphysème, Hypertrophie VD ou HBPG). En cas de déviation axiale gauche < -30°, il faut rechercher une hypertrophie VG ou un BFAG (axe < -45°).
  • D’autres critères atypiques doivent faire rechercher tout particulièrement une pathologie associée comme une cardiomyopathie congénitale, dilatée, hypertrophique, dysplasie arythmogène ou ischémique : durée des complexes QRS ≥ 150-155 ms, en V1 une onde q ou une onde epsilon ou au contraire une onde R ou R’ trop ample (ex ≥ 20 mm), des QRS trifragmentés, des ondes Q.
  • Des troubles secondaires de la repolarisation en V1-V2 et parfois V3 sont habituels. Dans ces dérivations seulement, lorsque la déflexion terminale du QRS est positive (40 dernières ms), on observe un sous-décalage du segment ST, descendant à partir d’un point J généralement isoélectrique ou un peu sous-décalé. Le segment ST est plutôt convexe vers le haut, et se termine par une onde T asymétrique à polarité négative. Si la déflexion terminale du QRS devient négative (à partir de V4 ou parfois V3 ou V2), le segment ST peut avoir une pente légèrement ascendante et l’onde T devient positive. En règle générale, les vecteurs de repolarisation du ST-T sont opposés à la portion terminale lente du QRS (cf. Discordance appropriée) [1].

 

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