Bloc de branche 2. droit complet

Interruption de la conduction dans la branche droite du faisceau de His.

Un bloc de branche droit (BBD) peut être secondaire à une atteinte anatomique organique (lésion) ou fonctionnelle (cf. Aberration ventriculaire).

L’activation du septum puis celle de la paroi libre du ventricule gauche se font normalement ce qui se traduit par un aspect rS en V1 et qR en V6. Puis le ventricule droit se dépolarise à l’origine de l’onde R’ en V1 et S en V6.

Les critères diagnostiques associent trois critères indispensables [1]

  • une durée des QRS ≥ 120 ms (dans au moins une dérivation quelconque)
  • un retard droit en V1-V2 avec aspect rsr’, rsR’, rSR’, qR ou plus rarement RR’ avec une onde r initiale (qui reflète le septum) moins ample et large que l’onde r’ ou R’ (qui reflète le ventricule droit). Plus rarement on observe un aspect de R isolée large. Le retard à l’apparition de la déflexion intrinsécoïde en V1 (ou temps d’inscription du sommet de la dernière onde R) est > 50 ms.
  • une onde S peu profonde, mais large en DI ou V6 (de durée supérieure à R ou > 40 ms chez l’adulte)

Critères associés.

Dans la forme habituelle (bloc droit dit de « Wilson »), l’axe des QRS est dévié à droite (90-110°) et l’onde R est élargie en DIII (aspect qR).

  • En cas de déviation axiale hyperdroite > 110°, le bloc droit est dit de « type rare », de signification plus équivoque (ex. Cœur vertical, Emphysème, Hypertrophie VD ou HBPG).
  • En cas de déviation axiale gauche < -30°, il faut rechercher une Hypertrophie VG avec BBD ou un BFAG.

On note habituellement des troubles secondaires de la repolarisation de type discordant : sous-décalage du segment ST descendant à partir d’un point J non sous-décalé et une onde T inversée en V1-V2 et parfois V3.

L’aspect habituel des complexes QRS en V5-V6 est un aspect qR.

 

Diagnostics différentiels

  • bloc incomplet droit,
  • bloc intraventriculaire,
  • hypertrophie VD,
  • séquelle d’infarctus basal,
  •  préexcitation
  • surtout le syndrome de Brugada.

Etiologies

En cas le bloc droit pur, sans aucune atypie de l’axe frontal, de la forme, de l’amplitude et de la durée des QRS (ex 120-150 ms) ni de la repolarisation, le BBD est généralement secondaire à une dégénérescence ± précoce du tissu de conduction (forme bénigne).

En cas le bloc droit impur, le BBD peut être secondaire à une cardiopathie ischémique (cf. Insuffisance coronaire), une cardiopathie valvulaire (ex. mitrale), une cardiomyopathie primitive (ex. dysplasie du VD…), certaines cardiopathies congénitales (ex. Tétralogie de Fallot, CIA) ou un cœur pulmonaire chronique ou aiguë (ex. Hypertrophie VD, embolie pulmonaire).

 

La découverte fortuite d’un BBD complet justifie de prendre l’avis d’un cardiologue chez l’adulte jeune ou si le bloc présente des atypies (QRS ≥ 155 ms, axe anormal, indice d’HVG ou HVD,  trifragmentation, ondes Q, repolarisation inappropriée …).

L’avis d’un cardiologue est indispensable pour la rédaction d’un certificat du sport [4].
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Il peut révéler une cardiopathie (dilatée, ischémique, dysplasie du VD…) ou être confondu avec une canalopathie (Brugada) ou une préexcitation. Il s’accompagne d’une morbi-mortalité accrue (infarctus, mort subite, pose de pacemaker, insuffisance cardiaque, fibrillation atriale…) [2][3].

[1] Surawicz B, Childers R, Deal BJ, et al. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances…. Circulation 2009; 119(10):e235-400 (téléchargeable)

[2]  Bussink BE, et al. Right bundle branch block: prevalence, risk factors, and outcome in the general population: results from the Copenhagen City Heart Study. Eur Heart J. 2013;34(2):138-46

[3] Xiong Y, Wang L, Liu W, et al. The Prognostic Significance of Right Bundle Branch Block: A Meta-analysis of Prospective Cohort Studies. Clin Cardiol. 2015 Oct;38(10):604-13.

[4][1] Mont L, Pelliccia A, Sharma S, et al. Pre-participation cardiovascular evaluation for athletic participants to prevent sudden death: Position paper from the EHRA and the EACPR, branches of the ESC. Endorsed by APHRS, HRS, and SOLAECE. Europace. 2017;19(1):139–163. (téléchargeable),

 

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