Bloc de branche 2. droit complet

Interruption de la conduction dans la branche droite du faisceau de His.

Un bloc de branche droit (BBD) peut être secondaire à une atteinte anatomique organique (lésion) ou fonctionnelle (cf. Aberration ventriculaire).

L’activation du septum puis celle de la paroi libre du ventricule gauche débutent normalement grâce à la conduction préservée dans la branche gauche ce qui se traduit en V1 par la conservation de l’onde r ou rs et en V6 de l’aspect qR. Puis, le ventricule droit se dépolarise avec retard ( » retard droit « ) à l’origine d’une onde R’ en V1 et S en V6.

Les critères diagnostiques associent trois critères indispensables [1]

  1. une durée des QRS ≥ 120 ms (dans au moins une dérivation quelconque)
  2. un retard droit en V1-V2 avec aspect rsr’, rsR’, rSR’, qR ou plus rarement RR’ avec une onde r initiale (qui reflète le septum) moins ample et large que l’onde r’ ou R’ (qui reflète le ventricule droit). Plus rarement on observe un aspect d’onde R isolée large. Le retard à l’apparition de la déflexion intrinsécoïde en V1 (ou temps d’inscription du sommet de la dernière onde R) est > 50 ms (critère indispensable).
  3. une onde S peu profonde, mais large en DI ou V6 (de durée supérieure à R ou > 40 ms chez l’adulte)

Critères associés

  • Axe des QRS habituellement dévié à droite (90-110°) –> bloc droit dit de « Wilson »
  • Troubles secondaires de la repolarisation de type discordant : sous-décalage du segment ST descendant à partir d’un point J non sous-décalé et une onde T inversée en V1-V2 et parfois V3.

Formes atypiques

  • En cas de déviation axiale droite > 110°, le bloc droit est dit de « type rare » ce qui évoque une pathologie pulmonaire (BPCO, Emphysème), une  Hypertrophie VD ou un exceptionnel bloc fasciculaire postérieur gauche.
  • En cas de déviation axiale gauche < -30°, il faut rechercher une hypertrophie VG avec BBD ou un BFAG (bloc bifasciculaire).
  • En cas de QRS larges (> 150 ms il faut rechercher une pathologie cardiaque (HVG, cardiopathie ischémique, cardiopathie congénitale, cardiomyopathie) ou une cause métabolique (hyperkaliémie) ou toxique (ex. stabilisant de membrane, psychotrope…)

Video YouTube Bloc de branche droit 1. Diagnostic positif

 

Diagnostics différentiels

  • bloc incomplet droit,
  • bloc intraventriculaire,
  • hypertrophie VD,
  • séquelle d’infarctus basal,
  •  préexcitation ventriculaire
  • surtout l’ECG de Brugada.

Video YouTube Bloc de branche droit 2. Diagnostics différentiels

 

Etiologies

En cas le bloc droit pur, sans aucune atypie de l’axe frontal, de la forme, de l’amplitude et de la durée des QRS (ex 120-150 ms) ni de la repolarisation, le BBD est généralement secondaire à une dégénérescence ± précoce du tissu de conduction (forme bénigne).

En cas le bloc droit impur, le BBD peut être secondaire à une cardiopathie ischémique (cf. Insuffisance coronaire), une cardiopathie valvulaire (ex. mitrale), une cardiomyopathie primitive (ex. Cardiomyopathie arythmogène du VD…), certaines cardiopathies congénitales (ex. Tétralogie de Fallot, CIA) ou un cœur pulmonaire chronique ou aiguë (ex. Hypertrophie VD, embolie pulmonaire) ou être confondu avec une canalopathie (ECG Brugada) ou une préexcitation.

Il s’accompagne d’une morbi-mortalité accrue (infarctus, mort subite, pose de pacemaker, insuffisance cardiaque, fibrillation atriale…) [2][3].

 

La découverte fortuite d’un BBD complet justifie de prendre l’avis d’un cardiologue chez l’adulte jeune ou si le bloc présente des atypies (QRS ≥ 150 ms, axe du coeur anormal, indice positif d’HVG ou HVD,  trifragmentation, ondes Q, repolarisation inappropriée…).

L’avis d’un cardiologue est indispensable pour la rédaction d’un certificat du sport [4].

[1] Surawicz B, Childers R, Deal BJ, et al. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the stadardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances…. Circulation 2009; 119(10):e235-400 (téléchargeable)

[2]  Bussink BE, et al. Right bundle branch block: prevalence, risk factors, and outcome in the general population: results from the Copenhagen City Heart Study. Eur Heart J. 2013;34(2):138-46

[3] Xiong Y, Wang L, Liu W, et al. The Prognostic Significance of Right Bundle Branch Block: A Meta-analysis of Prospective Cohort Studies. Clin Cardiol. 2015 Oct;38(10):604-13.

[4][1] Mont L, Pelliccia A, Sharma S, et al. Pre-participation cardiovascular evaluation for athletic participants to prevent sudden death: Position paper from the EHRA and the EACPR, branches of the ESC. Endorsed by APHRS, HRS, and SOLAECE. Europace. 2017;19(1):139–163. (téléchargeable),

 

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