Bloc trifasciculaire

Interruption (complète ou incomplète, permanente ou en alternance) des trois divisions principales du faisceau de His (branche droite, faisceau antérieur gauche, faisceau postérieur gauche). Il s’agit d’un bloc infra-nodal de mauvais pronostic [1][2].

Les expressions ECG sont :

  • l’alternance d’un bloc de branche droit complet avec un bloc de branche gauche complet (cf. Bloc de branche bilatéral) ;
  • l’association d’un bloc de branche droit complet et d’un hémibloc antérieur gauche alternant avec un hémibloc postérieur gauche
  • un BAV III avec une dissociation AV et rythme d’échappement à QRS larges. Cet aspect n’est toutefois pas synonyme de bloc trifasciculaire car il peut résulter d’un bloc intra-nodal complet (avec échappement ventriculaire par exemple) ;
  • l’association d’un BAV II type 2 avec un bloc de branche complet (droit ou gauche). Cet aspect constitue une indication absolue à la pose d’un stimulateur cardiaque (classe I).
  • l’association d’un BAV II type 1 avec un bloc bifasciculaire complet et permanent. Il a en effet été démontré que cette variété était en rapport fréquent avec un trouble de conduction infrahissien [3] . Néanmoins, seule une investigation électrophysiologique permet d’être affirmatif (cf. ECG endocavitaire).
  • l’association d’un bloc AV du 1er degré avec un bloc bifasciculaire complet et permanent (bloc droit et hémibloc antérieur gauche) ou bloc de branche gauche complet. Ce bloc est rarement trifasciculaire et ne doit pas être exploré en l’absence de syncope car il résulte plus souvent d’une combinaison de bloc bifasciculaire avec bloc intranodal incomplet que d’un bloc bifasciculaire avec ralentissement de la conduction dans le troisième faisceau (bloc infranodal).

 

En résumé

Bloc trifasciculaire indiscutable si

  • alternance BBD et BBG
  • alternance entre bloc bifasciculaire postérieur et antérieur

Très probable si

  • BAV complet avec échappement à QRS larges
  • BAV2 Mobitz II et bloc bifasciculaire ou BBG ou BBD
  • BAV2/1 PR normal et bloc bifasciculaire ou BBG ou BBD

Probable si

  • BAV2 Mobitz I et BBG
  • BAV2 Mobitz I et bloc bifasciculaire ou BBD

Possible si

  • BAV1 (surtout > 300 ms) et bloc bifasciculaire
  • BAV1 (surtout > 300 ms) et BBG
  • BAV2/1, PR normal, QRS fins (bloc intrahissien)
  • ECG normal (bloc intrahissien paroxystique)

 

Références :

[1] Rosenbaum MB et al. Intraventricular trifascicular blocks. Review of the literature and classification. Am Heart J 1969; 78(4):450-9. Review.

[2] Epstein AE et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: Circulation 2008; 117 2820-2840. (téléchargeable)

[3] Weiting Huang, Paul Chun Yih Lim, Chi-Keong Ching. Wenckebach pattern in right bundle branch block – benign or not? JE 2017; 50,223-6