Bloc AV 2e degré. Mobitz 1

Le bloc AV du 2e degré Mobitz 1 est caractérisé par une interruption unique de la conduction AV après certaines impulsions atriales : l’onde P bloquée est précédée par un allongement progressif de l’intervalle PR (Cf. Phénomène de Wenckebach) [1]. Il est majoritairement secondaire à une atteinte de bon pronostic du nœud AV (cf. Bloc intranodal) [1][2].

Synonyme : bloc AV type Wenckebach ou Mobitz I

Critères diagnostiques

• Le rythme est sinusal.
• L’onde P bloquée survient après un allongement progressif de l’intervalle PR.
• La durée de la pause incluant l’onde P bloquée est inférieure à deux fois la longueur du cycle P-P.*
• Les complexes QRS d’origine sinusale sont fins (mais ce n’est pas un critère diagnostique, car il peut co-exister un bloc de branche).

Compléments d’information

• Le ratio A:V
  • Le ratio des atriogrammes sur ventriculogrammes (A:V) définit la période de Luciani-Wenckebach. Cette période est variable d’un sujet à l’autre et peut varier d’un moment à l’autre (ex. 3:2 avec 5:4), en fonction du tonus neurovégétatif et de la fréquence sinusale. En cas de ralentissement de la cadence sinusale, un bloc AV du 2e degré peut régresser en bloc AV du 1er degré et vice et versa en cas de tachycardie sinusale.

• • Une période fixe égale à 2 (2:1) ne permet pas de préjugé avec certitude du siège du bloc AV car il peut s’agir d’un Mobitz 1 ou 2. Dans le doute, on parle de « BAV 2 sur 1 » (cf. Bloc AV 2/1).

• L’incrément du PR
  • Dans la forme typique de Mobitz 1, qui représente moins de 50 %, l’incrément du PR est maximal entre le premier et le second complexes conduits puis décroît régulièrement ce qui entraîne un raccourcissement progressif des intervalles R-R (paradoxe de Wenckebach [2]). En effet, l’incrément du PR dépend de la distance à l’onde R précédente (« réciprocité R-P/P-R »).
  • Dans les formes atypiques de Mobitz 1, plus fréquentes lors des périodes de Wenckebach supérieures à 4/3, l’incrément peut rester constant ou l’intervalle PR du dernier complexe conduit peut diminuer [3].
  • L’incrément du PR peut être faible et difficile à mesurer à la vitesse de 25 mm/s, ce qui entraîne parfois le diagnostic erroné de BAV II Mobitz 2. Un massage sino-carotidien peut aider à le classer (voir bloc AV 2:1). Des périodes très longues (10:9 ou davantage) peuvent passer inaperçues.

• Les complexes QRS 
  • Ils sont en général fins sauf si un bloc de branche préexiste

Pièges

• Des ESA très prématurées ou des échos atriaux peuvent faire croire à un bloc AV 2. Il faut exiger de voir une onde P sinusale bloquée.

Pronostic

• Le Mobitz 1 est bénin, mais peut être mal toléré en cas de conduction 3:2 ou 2:1 en raison de la bradycardie qu’elle entraîne et qui peut justifier la pose d’un stimulateur cardiaque.
• Le Mobitz 1 associé à un bloc de branche gauche ou un bloc bifasciculaire peut correspondre à un bloc infranodal de mauvais pronostic (risque de bloc AV paroxystique, voir syncope rythmique)… Le massage sino-carotidien peut alors être très utile : s’il prolonge l’intervalle P-R c’est en faveur d’un bloc AV intranodal…

Étiologies

Le mécanisme peut être fonctionnel (hypertonie vagale, cœur de sportif).

Il faut toujours écarter une cause curable dans un contexte évocateur comme une prise médicamenteuse (digitalique, bêtabloquant, amiodarone, inhibiteur calcique), une ischémique myocardique (infarctus inférieur) ou métabolique (hyperkaliémie), plus rarement inflammatoire (myocardite).

Les autres causes sont dégénératives (cardiomyopathie, HTA, valvulopathie) ou congénitales parfois chez un sujet jeune (maladie de Lenègre),

YouTube (P. Taboulet) : Classification des blocs de conduction supraventriculaire.

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