Le bloc AV du 2e degré de type Mobitz 1 est caractérisé par une interruption complète et unique de la conduction AV après certaines impulsions atriales : l’onde P bloquée est précédée par un allongement progressif de l’intervalle PR (Cf. Phénomène de Wenckebach) [1]. Il est majoritairement secondaire à une atteinte de bon pronostic du nœud AV (cf. Bloc intranodal).
Synonyme : bloc AV de Wenckebach ou Mobitz I
Aspects ECG
- Le rythme est sinusal.
- L’onde P bloquée survient après un allongement progressif de l’intervalle PR après une période de conduction atrioventriculaire normale variable.
- La période la plus fréquente est 3:2 (trois ondes P pour deux QRS). Les périodes ne sont pas fixes et changent selon les cycles et la fréquence sinusale.
- La durée de la pause incluant l’onde P bloquée est inférieure à deux fois la longueur du cycle P-P.*
Truc et astuces
- L’intervalle PR qui succède à l’onde P bloquée est généralement allongé, contrairement au Mobitz 2 où la conduction AV est généralement préservée.
- Le ratio des atriogrammes sur ventriculogrammes (A:V) qui définit la période de Luciani-Wenckebach est variable d’un sujet à l’autre et peut varier brutalement d’un moment à l’autre (ex. 3/2 avec 5/4), en fonction du tonus neurovégétatif et de la fréquence sinusale. Il dépend aussi de l’existence possible de l’interférence due à un complexe d’échappement, d’un écho atrial ou d’une conduction cachée.
- En cas de bradycardie, un bloc AV du 2e degré peut régresser en bloc AV du 1er degré et vice versa en cas de tachycardie.
- Des périodes très longues (10/9 ou davantage) peuvent passer inaperçues.
- Une période fixe égale à 2 (2/1) ne permet pas de préjugé avec certitude du siège du bloc AV car il peut s’agir d’un Mobitz 1 ou 2. Dans le doute, on parle de « BAV 2 sur 1 » (cf. Bloc AV du 2ème degré : bloc 2/1).
- Le Mobitz 1 est synonyme de bloc intranodal (surtout si les QRS sont fins) de bon pronostic à court terme ; néanmoins, un aspect de Mobitz 1 peut exceptionnellement provenir d’une lésion située dans le tronc du faisceau de His (cf. Bloc infranodal), en particulier quand il est associé à un bloc bifasciculaire [4]. Il est généralement proposé à ces patients un ECG par Holter (si asymptomatiques) ou un stimulateur cardiaque (si symptomatiques).
- L’incrément du PR (augmentation de durée de PR après chaque onde P)
- Dans la forme typique qui représente moins de 50 % des blocs de type 1, l’incrément du PR est maximal entre le premier et le second complexes conduits puis décroît régulièrement ce qui entraîne un raccourcissement progressif des intervalles R-R. En effet, l’incrément du PR dépend de la distance à l’onde R précédente (« réciprocité R-P/P-R »).
- Dans les formes atypiques, l’intervalle PR peut rester constant ou croitre juste avant le dernier complexe conduit. Quand l’incrément du PR est decrescendo, avec un intervalle R-R qui diminue de façon paradoxale, on parle du paradoxe de Wenckebach [2].
- L’incrément du PR peut être faible et difficile à mesurer à la vitesse de 25 mm/s, ce qui entraîne parfois le diagnostic erroné de BAV II Mobitz 2.
Pronostic
- Le Mobitz 1 est bénin mais peut être mal toléré en cas de période de Luciani-Wenckebach courte (3/2 voir 2/1) en raison de la bradycardie qu’elle entraine.
- Le Mobitz 1 associé à un bloc de branche gauche ou un bloc bifasciculaire peut correspondre à un bloc infranodal de mauvais pronostic (risque de bloc AV paroxystique, voir syncope rythmique)… Le massage sino-carotidien peut alors être très utile : s’il prolonge l’intervalle P-R c’est en faveur d’un bloc AV intranodal…
Étiologies
Le mécanisme peut être fonctionnel (hypertonie vagale, cœur de sportif), médicamenteuse (digitalique, bétabloquant, amiodarone, inhibiteur calcique), ischémique (infarctus inférieur), dégénératif (maladie de Lenègre), métabolique (hyperkaliémie) congénital ou inflammatoire (myocardite).
YouTube (P. Taboulet) : Classification des blocs de conduction supraventriculaire.
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