Bloc AV 2ème degré – 3. Mobitz II

Interruption complète de la conduction AV après certaines impulsions atriales : l’intervalle P-R est constant jusqu’à une seule onde P bloquée.

Synonyme : Mobitz II

Le Mobitz II est toujours secondaire à une lésion organique au sein du réseau de His-Purkinje (tronc du faisceau de His ou ses branches).

Le Mobitz II est instable. L’évolution naturelle se fait vers l’aggravation. Il peut évoluer rapidement et de façon imprévisible vers un bloc AV de haut degré ou un BAV III. En l’absence de rythme d’échappement, survient une syncope de Stokes-Adams ou une asystole avec mort subite. L’implantation d’un stimulateur cardiaque est donc recommandée.

Diagnostic [1]

  • Le tracé montre au moins deux ondes P successives conduites avant blocage (ex. conduction 5:4, 4:3, 3:2). Le PR est en général normal avant la pause et ne change pas après la pause (loi du tout ou rien). La pause incluant l’onde P bloquée est égale à deux cycles PP. Ces critères diagnostiques sont rigoureux.
  • Les complexes QRS sont généralement larges car le blocage est infrahissien (le plus fréquent) ou fins si le blocage est intrahissien au niveau du tronc (le plus rare). Ce dernier siège de blocage correspond à un bloc de branche bilatéral intermittent.
  • Si une onde P est bloquée une fois sur 2 le diagnostic différentiel avec un BAV 2 Mobitz I n’est pas facile, surtout si les QRS sont larges : Voir Bloc AV du 2e degré : bloc 2/1
  • Si plusieurs ondes P sont bloquées avec une pause multiple de cet intervalle, on parle de bloc AV de haut degré.

Étiologie : L’étiologie dominante, hors pathologie aiguë, est la dégénérescence du tissu de conduction. il faut rechercher de principe une hyperkaliémie ou une étiologie aiguë, ischémique (infarctus antérieur), inflammatoire (myocardite…) ou infectieuse (endocardite). Les médicaments et toxiques ne sont habituellement pas en cause.

Attention : Ce bloc (infranodal) n’est pas sensible à l’atropine ni à l’isoprénaline. Ces médicaments peuvent d’ailleurs majorer le blocage car ils génèrent plus d’influx supraventriculaires vers le siège du blocage, lequel retient alors davantage d’influx (cf. bloc en phase 3). L’isoprénaline et les autres catécholamines peuvent néanmoins favoriser l’accélération d’un rythme d’échappement.

Diagnostic différentiel :

  • Pseudobloc
  • Lire ce beau cas clinique/ECG piège (free acces) [2]

[1] Silverman ME et al. Woldemar Mobitz and His 1924 classification of second-degree atrioventricular block. Circulation 2004; 110:1162-1167.

[2]  Littmann L, Gibbs MA. Incorrect interpretation of a high-risk electrocardiogram. Am J Emerg Med. 2020; S0735-6757(20)30072-3.