Complexes QRS aberrants

Complexe QRS élargis d’origine supraventriculaire, en rapport avec le blocage partiel et transitoire des voies de conduction intraventriculaire (cf. Aberration).

Un QRS aberrant peut emprunter l’aspect de toute forme de bloc de branche (incomplet, fasciculaire, complet, mixte ou non spécifique, soutenu, intermittent ou alternant) et cela de façon variable selon le couplage aux QRS précédents. On reconnaît dans ce cas, les caractéristiques essentielles d’un :

  • bloc de branche droit : en dérivation V1 : aspect rsR’ avec r < R’ ; en dérivation V6 : un aspect Rs ou qRs avec une onde R qui reste fine et dont l’amplitude est > S et la durée est < celle de l’onde S (critère majeur). Durée des QRS ≥ 120 ms.
  • bloc de branche gauche : en dérivations V1 et V2 : aspect rS ou QS, avec une onde r fine et brève et une pente descendante de S, rapide et non crochetée et un retard modéré au nadir de l’onde S < 70 ms ; en dérivation V6 ou DI : pas d’onde q et une onde R large, crochetée au sommet. Durée des QRS ≥ 130 ms.

La distinction entre un complexe QRS aberrant et un complexe QRS ectopique d’origine ventriculaire est souvent difficile, mais elle obéit à des règles (cf. Complexes QRS aberrants/ectopiques) [1]

 

Règles de l’aberration en cas de tachycardie atriale irrégulière

  1. activité atriale précédant immédiatement le QRS aberrant
  2. couplage favorisant l’aberration (cycle long-cycle court* ou aberration fréquence-dépendant)
  3. repos « compensateur » après l’aberration absente ou inconstante en cas de FA
  4. morphologie des QRS compatible avec un bloc de branche (cf. ci-dessus)
  5. déflexion initiale des QRS en dérivations frontales, fine et similaire aux QRS normaux. Cette règle s’applique parfaitement en cas de retard droit type BBD. Elle ne s’applique pas parfaitement en cas de retard gauche type BBG (qui peut faire disparaitre l’onde q septale normale en dérivations frontales) ou de cadence ventriculaire extrême.
  6. QRS en salve interrompue par un unique QRS normal
  7. QRS en salve similaires à une aberration connue

Certains critères peuvent manquer : pas d’extrasystole atriale en cas de FA ou ESJ ; une aberration alternante de la branche gauche est possible à fréquence sinusale stable (claudication) ; un QRS aberrant peut perdre l’aspect d’un BB typique quand la cadence ventriculaire est « extrême ».

 

Règles de l’ectopie en cas de tachycardie atriale irrégulière

  1. activité sinusale avant l’ectopie : absente ou trop prématurée avant l’ectopie (parfois conduite avec fusion)
  2. couplage fixe entre le QRS fin et le QRS ectopique (réentrée) ou prématurité indue (trop précoce pour une aberration)
  3. repos « compensateur » après l’ectopie (cycle court-cycle long), parfois véritable pause post salve de TV (réinitialisation)
  4. morphologie des QRS compatible avec une ectopie ventriculaire (cf. Complexes QRS ectopiques)
  5. QRS en salve similaires à une ectopie connue

La maîtrise de ses règles est essentielle pour le diagnostic étiologique des complexes QRS larges en situation d’urgence.

 

[1] Wagner GS. Cardiac electrical activity. In « Marriott’s practical electrocardiography ». 11th édition. Ed. Lippincott Williams and Wilkins 2007.