Complexes QRS aberrants : e-cardiogram

Complexe QRS secondaire à un influx d’origine supraventriculaire, mais élargi/large en raison d’un blocage partiel et transitoire des voies de conduction intraventriculaire (cf. Aberration).

Un QRS aberrant peut emprunter l’aspect de toute forme de bloc de branche (incomplet, fasciculaire, complet, mixte ou non spécifique, soutenu, intermittent ou alternant) et cela de façon variable selon le couplage aux QRS précédents. La reconnaissance d’un complexe aberrant ou ectopique débute par l’analyse des QRS en V1 et V6 (voir tableau ci-dessous).

Les complexes QRS aberrants présentent une déflexion initiale dans le plan frontal fine et similaire aux QRS fins du patient. Cette règle s’applique en cas de retard droit type BBD (car la branche droite ne participe pas à la dépolarisation initiale du cœur) [2]. Elle ne s’applique pas parfaitement en cas de retard gauche type bloc fasciculaire gauche ou BBG qui modifie l’axe frontal du cœur et fait disparaitre l’onde q septale.

À l’inverse, les complexes QRS ectopiques ventriculaires présentent le plus souvent une déflexion initiale élargie (lente), déformée ou inversée en rapport avec une dépolarisation initiée au sein d’un ventricule, plus ou moins loin des voies rapides de conduction du faisceau de His (cf. complexes QRS ectopiques).

D’autres critères/indices diagnostiques existent, intégrés dans les algorithmes utilisés pour le diagnostic des tachycardies à QRS larges (cf. Indices de TV, tachycardies régulières à QRS larges).

Ci-dessous : intérêt de l’indice de Pava en DII pour distinguer aberration d’une ectopie.

Les critères morphologiques liés aux QRS ne suffisent pas toujours pour distinguer un QRS aberrant d’un QRS ectopique, surtout en cas de tachycardie irrégulière à QRS larges ou de fibrillation atriale à réponse ventriculaire rapide (qui s’accompagne beaucoup plus d’aberrations que d’ectopies). Il faut alors s’aider des règles de l’aberration (cf. Bloc en phase 3, phénomène d’Ashman, Aberration ventriculaire) et de celles de l’ectopie (cf. Complexes QRS ectopiques).

Règles en faveur d’un mécanisme d’aberration [1][2][3][4]

une onde P anormale précède le premier QRS large (sauf FA) : critère majeur
un couplage cycle long-cycle court précède le QRS large favorise l’aberration (cf. Phénomène d’Ashman),
en cas de tachycardie irrégulière, des QRS larges qui varient en forme et en durée favorise l’aberration.
une salve de QRS larges qui se termine par des QRS fins sans véritable pause au-delà favorise l’aberration.
en cas de tachycardie régulière, l’aberration peut disparaître inopinément avant de reprendre (cf. Conduction supernormale),
la morphologie des QRS larges est compatible avec un bloc de branche,
si la morphologie des QRS larges est compatible avec un retard droit type BBD (cas le plus fréquent), la déflexion initiale des QRS larges en dérivations frontales est fine et similaire à celles des QRS fins : critère majeur.
le ou les QRS larges sont similaires à une aberration connue.

Ci- dessous : l’existence d’une extrasystole atriale avec couplage court avant chaque QRS large suggère une aberration de conduction sur la branche fasciculaire antérieure gauche.

Autres exemples. FA accompagnées d’aberration de conduction

Certains critères peuvent manquer : l’activité atriale ectopique précédant un QRS aberrant peut être masquée dans l’onde T ou manquer en cas d’ESJ conduite avec aberration ; en cas de FA à cadence rapide, les aberrations sont très fréquentes mais le phénomène d’Ashman peut manquer ; en cas de tachycardie régulière une aberration bigéminée de la branche gauche ou droite est possible (claudication) ; en cas d’aberration avec BBD, la déflexion initiale des QRS n’est pas toujours similaire en dérivations frontales à celle des QRS fins en cas d’apparition d’un bloc fasciculaire associé; un QRS aberrant peut perdre l’aspect d’un bloc de branche quand la cadence ventriculaire est « extrême », en cas d’effet stabilisant de membrane, flutter flécaïnide ou hyperkaliémie.