Bloc fasciculaire postérieur gauche

Synonyme : hémibloc postérieur gauche

Atteinte des filets postérieurs (faisceau) de la branche gauche du faisceau de His [1][2][4]. La dépolarisation du ventricule gauche s’effectue alors via le faisceau antérieur gauche, d’où la déviation droite de l’axe des QRS (critère indispensable, mais pas sufisant).

Le faisceau postérieur est beaucoup plus important que le faisceau antérieur par sa taille et son importance pour la synergie de contraction entre les deux parois septales et latérales du ventricule gauche (cf. Bloc fasciculaire) [4]. Il est court, large, doublement vascularisé (IVA et CD) et situé proche du flux entrant, moins turbulent que le flux sortant [2]. Pour toutes ces raisons, le bloc fasciculaire postérieur gauche est rarissime et traduit habituellement des lésions sévères et évolutives de la branche gauche ou du tissu de conduction intra-hissien (dégénératives ou ischémiques).

La forme typique [1]

Dans les dérivations des membres :

  • un axe droit au-delà de 80° et surtout axe hyperdroit (jusqu’à 140° [4]). Un axe droit au delà de 90° est habituel dans les formes évoluées (BFPG de haut degré) et certains auteurs proposent un axe minimum au-delà de 100 voire 120° [2][3].
  • En DIII-VF, n aspect qR avec une onde R ample et élargie qui présente un empâtement/noeud caractéristique sur la partie descendante de l’onde R [4].
  • En DI-VL, aspect rS qui confère un aspect S1Q3.

Dans les dérivations précordiales :

  • en V1-V2 un rabotage de l’onde R qui mime parfois un aspect QS,
  • déviation de la zone de transition vers la gauche et en V5-V6,
  • discret allongement du temps d’inscription de l’onde R (≥ 50 ms)*
  • disparition de l’onde q septale remplacée par un aspect RS
  • les complexes QRS sont élargis, mais < 120 ms dans la forme pure isolée (exceptionnelle).

Signes associés possibles

  • Bloc de branche droit. Un BFPG est presque toujours accompagné par un bloc de branche droit [1]. Ce bloc bifasciculaire présente un risque élevé de syncope par bloc AV complet paroxystique (cf. Bloc infranodal) et la pose d’un stimulateur cardiaque doit être envisagée. Un BBD qui s’accompagne d’un bloc fasciculaire alternant entre BFAG et BFPG s’appelle un bloc trifasciculaire (Cf. Bloc de branche bilatéral).
  • Signes de cardiopathie gauche
  • Bloc fasciculaire septal gauche (exceptionnel) [4]
  • Inversion de l’onde T en DIII (discordance appropriée).

 

Un BFPG interfère avec le diagnostic d’ischémie coronaire ou d’infarctus [1].

  • La précocité de l’activation antérieure gauche et les troubles de repolarisation consécutifs aux modifications de dépolarisation peuvent masquer dans le territoire inférieur une onde Q de nécrose et/ou une onde T négative d’ischémie sous-épicardique. Ce diagnostic peut être assuré par la comparaison du tracé en période ischémique avec un tracé antérieur ou par la vectocardiographie.
  • La survenue au cours d’un infarctus d’un BFPG – comme celle d’un infarctus avec BBG complet – est de très mauvais pronostic [1].

Vidéo YouTube (P. Taboulet) : les Blocs Intraventriculaires

Diagnostics différentiels [4]

Le diagnostic de BFPG doit toujours tenir compte des données cliniques, car un diagnostic définitif ne peut être fait en présence d’une autre cause de déviation axiale droite comme :

  • un cœur vertical (sujet longiligne, variante de la normale).
  • une hypertrophie ventriculaire droite (maladie pulmonaire obstructive chronique (BPCO)/emphysème),
  • ou un infarctus du myocarde latéral

Il existe également d’autres causes d’axe droit :

  • inversion d’électrodes
  • dextrocardie (situs inversus)
  • préexcitation avec un faisceau anormal postérieur
  • certaines cardiomyopathies (CMH, dystrophies musculaires, fibrose endomyocardique)

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