Rythme idioventriculaire accéléré (RIVA)

Rythme accéléré qui naît dans les voies de conduction du myocarde ventriculaire et en particulier le réseau de Purkinje (cf. Hyperautomatisme).

Les RIVA apparaissent habituellement à la phase aiguë d’un infarctus du myocarde, souvent en phase de reperfusion ou au décours d’une ressuscitation, plus rarement au cours d’une intoxication digitalique. Ils peuvent s’observer sur coeur sain (sujet jeune)

 

Signes ECG principaux

  • Rythme ventriculaire soutenu (≥ 30 secondes) ou prolongé (> 1 heure), de fréquence plus rapide (ex. 50-120/mn) que lors d’un rythme d’échappement ventriculaire (≤ 40/mn).
  • Son apparition et sa disparition sont graduelles.
  • Les complexes QRS sont larges, réguliers et de type ectopique, différent d’une aberration (cf. Complexes aberrants versus ectopiques).
  • Si le RIVA est consécutif à une ischémie coronaire, des anomalies de repolarisation évocatrices d’une ischémie aiguë sont généralement visibles dans le territoire de l’artère coronaire occluse/reperfusée)
  • Le rythme atrial est souvent masqué

Variantes et pièges

  • RIVA alternant avec un rythme sinusal (compétition entre deux rythmes). Dans ce cas, une dissociation atrio-ventriculaire est fréquente avec de nombreuses captures sinusales.
  • Infarctus en phase de reperfusion, intoxication digitalique (ou autre)
  • Cœur sain.

Diagnostics différentiels

  • Rythme électro-entrainé par un pacemaker bipolaire (peu visible).
  • Tachycardie ventriculaire lente (120-130/mn) par automatisme anormal des myocytes contractiles ou mécanisme de réentrée.

Les RIVA qui surviennent précocement au décours d’un infarctus témoignent d’une reperfusion effective . Bien tolérés, ils cèdent de façon spontanée et ne nécessitent en général aucun traitement.

Riera AR, Barros RB, de Sousa FD, Baranchuk A. Accelerated idioventricular rhythm: history and chronology of the main discoveries. Indian Pacing Electrophysiol J. 2010;10(1):40-8. (téléchargeable)

Terkelsen CJ, Sorensen JT, Kaltoft AK, et al. Prevalence and significance of accelerated idioventricular rhythm in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2009; 104:1641–6.

Khan A, Nadeem S, Kokane H, et al. Is accelerated idioventricular rhythm a good marker for reperfusion after streptokinase? Indian Heart J. 2016; 68(3):302-5.

Taboulet P. Un bon signe de reperfusion. Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:216

Taboulet P. 100 ECG indipensables

 

Blog de SW Smith : ici

What are these wide complexes? If unclear by explanation, the laddergram helps to understand.

A Wide Complex Rhythm in an Intoxicated Patient

Chest pain and precordial ST depression which resolve, followed by a wide complex rhythm