ECG Brugada

L’ECG Brugada (« Brugada Pattern ») doit être évoqué en cas de QRS large avec une morphologie voisine d’un bloc de branche droit et une élévation très particulière du segment ST dans les dérivations précordiales droites. Il ne s’agit pas d’un bloc de branche droit, mais d’un retard de conduction localisé dans la chambre de chasse du VD.

L’ECG du syndrome de Brugada est dynamique et deux types peuvent être présents parfois successivement chez le même patient ou après provocation pharmacologique [1].

L’ECG type 1.

C’est le « Brugada typique » caractérisé en dérivation V1 ou V2 ou V1-V2 ou plus rarement V1-V2-V3[2] par un sus-décalage important du segment ST en dôme (« coved ST »)[3]

  • le dôme débute dès la fin du QRS (au point J ou fin de la dépolarisation) et s’élève ≥ 2 mm au-dessus de la ligne de base. La partie ascendante du segment ST en dôme est rapide et brève tandis que la partie descendante a une pente plus faible qui la distingue d’un bloc de branche droit (à 40 ms du pic d’amplitude du QRS, la réduction d’amplitude du ST est ≤ 4 mm et à 80 ms le ratio du pic d’amplitude du QRS/amplitude de ST est > 1 (< 1 chez l’athlète) [3]
  • ce dôme est moins ample et moins fréquent en V2 et exceptionnel en V3. Ces anomalies n’apparaissent pas au-delà de V3 et ne s’accompagnent pas de miroir
  • le complexe QRS en V1 est anormalement large en raison d’un ralentissement de la portion finale. L’onde S en précordiales droites peut être ascensionnée voire manquer
  • le complexe QRS en V6 est plus étroit (« mismatch V1-V6 ») de type Rs avec une onde s qui n’est pas aussi large que la déflexion terminale du QRS en V1 (contrairement au bloc de branche droit)
  • le segment ST se termine par une onde T symétrique inversée en V1-V2, parfois V3

 

Les formes limites de ST en dôme avec décollage de ST (« high take off of QRS-ST ») entre 1 et 2 mm et des ondes T négatives en V1-V2 sont parfois des types 1 révélés par l’enregistrement 1 à 2 espaces intercostales plus haut des précordiales droites ou des critères électrophysiologiques complémentaires [5] [6].

 

L’ECG type 2

Il correspond à un aspect particulier du segment ST en « selle » ou « dos d’âne » (« saddleback pattern »).

  • le complexe QRS large en V1V2 se termine par une brève déflexion positive (r’) qui s’élève ≥ 2 mm au-dessus de la ligne isoélectrique.
  • le bras descendant de l’onde r’ a une pente faible (≥ 35°) qui coïncide avec le début du segment ST
  • ce segment ST, ascendant et convexe, situé ≥ 0,5 mm au-dessus de la ligne de base est suivi par une onde T positive en V2 plus ample que le segment ST (sommet de T > ST le plus bas > 0) et une onde T de morphologie variable en V1 [7]
  • le complexe QRS est plus large en V1 qu’en V6 avec « mismatch V1-V6 ».

L’ECG Brugada peut être fluctuant

L’ECG type 1 peut être atténué voire absent en dehors des évènements rythmiques. A l’inverse, le passage du type 2 vers le type 1 est possible chez un même patient  :

  • En positionnant les précordiales un ou deux espaces intercostaux plus hauts (en regard de la chambre de chasse du VD, 3e ou 2e espace). Dans ce cas, le diagnostic d’ECG Brugada type 1 peut être porté.
  • Après un test d’induction pharmacologique (type test à l’ajmaline) [8] Dans ce cas, le diagnostic d’ECG Brugada type 1 peut être porté. L’utilisation d’un bloqueur du canal sodique (ajmaline, flécaïnide, procaïnamide, pilsicainide) pour induire un type 1 et affiner le pronostic, mais son usage n’est pas recommandée en 2013 [9]
  • Après prise de certains médicaments (ex. antiarythmique de classe Ic, antidépresseur, cocaïne…) ou survenue d’une fièvre (Voir le site dédié www.brugadaphenocopy.com). Mais dans ce cas, l’apparition d’un type 1 ne permet pas de conclure à l’existence d’un authentique ECG type 1.

Les formes limites de ST en dôme avec décollage (« take off ») de ST entre 1 et 2 mm et des ondes T négatives en V1-V2 sont parfois des types 1 révélés par l’enregistrement 1 à 2 espaces intercostales plus haut des précordiales droites ou des critères électrophysiologiques complémentaires [3] [6]

 

Autres anomalies ECG possibles

  • Une prolongation de l’intervalle P-R, la présence d’une onde r’ en VR > 3 mm, une repolarisation précoce dans les dérivations inférieures, des QRS fragmentés sur la branche ascendante de S ou un point J fragmenté, à la fois spontanément et après perfusion d’ajmaline, ce qui ressemble étroitement aux ondes epsilon décrites par Guy Fontaine dans la dysplasie arythmogène du ventricule droit (Bartolo Martini in « Sudden death. Causes, risk factors and prevention »), une alternance de l’onde T après injection d’ajmaline, une arythmie supraventriculaire (fibrillation atriale principalement), des extrasystoles ventriculaires à type de retard gauche [11]
  • Une majoration de l’élévation du segment ST peut parfois précéder les événements arythmiques [12]
  • Certains signes semblent associés à un plus grand risque de TV : R > 3 mm en VR ou S en DI ≥ 0,1 mV ou ≥ 40 ms, repolarisation précoce, pattern type I en dérivations frontales ou QRS fragmentés [13] [14].
  • De nombreux médicaments sont contrindiqués – quel que soit le type d’ECG – et les patients doivent être informés du risque lié à certains états somatiques.

 

Voir diagnostics différentiels : phénocopies de Brugada au cours d’affections aiguës ou prise de médicaments

Voir le site dédié www.brugadaphenocopy.com

 

De nombreux médicaments sont contre-indiqués – quel que soit le type d’ECG – et les patients doivent être informés du risque lié à certains états somatiques…. voir ici.

 

Voir formation Youtube10c : Arythmie ventriculaire, Brugada, QT long


Blog de SW Smith

Liste de médicaments contre-indiqués en cas de Syndrome de Brugada : ici

 

[1] Priori SG et al. Consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes. Expert consensus statement on inherited primary arrhythmia syndromes: document endorsed by HRS, EHRA, and APHRS in May 2013 and by ACCF, AHA, PACES, and AEPC in June 2013. Heart Rhythm. 2013:e75-e106.
[2] Arnaud M, Berthome P, Tixier R, et al. Number of electrocardiogram leads in the diagnosis of spontaneous Brugada syndrome [published online ahead of print, 2019 Nov 28]. Arch Cardiovasc Dis. 2019;S1875-2136(19)30200-1. Among 1613 patients, 505 (31%) were enrolled (79% male; mean age 46±15 years). A spontaneous type 1 electrocardiogram pattern was found in one lead in 250 patients (group 1), in two leads in 227 patients (group 2) and in three leads in 27 patients (group 3)
[3] Bayès de Luna A, Garcia-Niebla J, Baranchuk A. New electrocardiographic features in Brugada syndrome. Curr Cardiol Rev. 2014;10(3):175-80. (téléchargeable)  The ratio between the peak height of QRS-ST/peak of ST segment after 80 ms is greater than 1 in BrS and less than 1 in athletes according to the Corrado index
[5] Bayés de Luna A, Brugada J, Baranchuk A, et al. Current electrocardiographic criteria for diagnosis of Brugada pattern: a consensus report. J Electrocardiol. 2012; 45:433-42.
[6] Kamakura T et al. Significance of electrocardiogram recording in high intercostal spaces in patients with early repolarization syndrome. Eur Heart J. 2016;37(7):630-7. Miyamoto K, et al. Diagnostic and prognostic value of a type 1 Brugada electrocardiogram at higher (third or second) V1 to V2 recording in men with Brugada syndrome. Am J Cardiol 2007;99:53
[7] Bayés de Luna A, Brugada J, Baranchuk A, et al. Current electrocardiographic criteria for diagnosis of Brugada pattern: a consensus report. J Electrocardiol. 2012; 45:433-42.
[8] Priori SG et al. Executive summary: HRS/EHRA/APHRS expert consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes. Heart Rhythm. 2013:e75-e106. (téléchargeable)
[9] Priori SG et al. Executive summary: HRS/EHRA/APHRS expert consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes. Heart Rhythm. 2013:e75-e106. (téléchargeable)
[11] Bayés de Luna A, Brugada J, Baranchuk A, et al. Current electrocardiographic criteria for diagnosis of Brugada pattern: a consensus report. J Electrocardiol. 2012; 45:433-42.
[12] Antzelevitch C et al. Brugada syndrome. Report of the second consensus conference. Endorsed by the Heart Rhythm Society and the European Heart Rhythm Association. Circulation 2005; 111:659–670. (téléchargeable)
[13] Babai Bigi M, Aslani A, Shahrzad S. aVR sign as a risk factor for lifethreatening arrhythmic events in patients with Brugada syndrome. Heart Rhythm 2007; 4:1009.
[14] Honarbakhsh S, Providencia R, Lambiase PD. Risk Stratification in Brugada Syndrome: Current Status and Emerging Approaches. Arrhythm Electrophysiol Rev. 2018;7(2):79–83 (téléchargeable)