ECG Brugada type 1 ou 2

par

L’ECG Brugada (“Brugada ECG Pattern“) doit être évoqué en cas de complexes QRS larges avec une morphologie voisine d’un bloc de branche droit et une élévation très particulière du segment ST dans les dérivations précordiales droites. Il ne s’agit pas d’un bloc de branche droit, mais d’un retard de conduction localisé dans la chambre de chasse du VD. L’identification d’un ECG Brugada (Br) permet de diagnostiquer (Br type 1) ou de suspecter (Br type 2) un syndrome de Brugada et réduire ainsi le risque d’arythmie ventriculaire ou de mort subite.

L’ECG Brugada est dynamique et deux types peuvent être présents parfois successivement chez le même patient ou après provocation pharmacologique (Priori 2013, Antzelevitch 2017) [1].

L’ECG type 1

C’est le « Brugada typique » caractérisé en dérivation V1 ou V2 ou V1 et V2 ou plus rarement V1-V2-V3 [2] par un sus-décalage important du segment ST en dôme (« coved ST »)[3]. Il peut être spontané ou provoqué, visible en regard des dérivations V1-V2 traditionnelles (électrodes V1-V2 posées en parasternale au 4e espace intercostales) ou 1 à 2 espaces intercostales plus haut [1][5][6]. Un ECG Br type 1 permet de porter le diagnostic de syndrome de Brugada.

  • le dôme débute dès la fin du QRS (au point J ou fin de la dépolarisation) et s’élève ≥ 2 mm au-dessus de la ligne de base. La partie ascendante du segment ST en dôme est rapide et brève tandis que la partie descendante a une pente plus faible qui la distingue d’un bloc de branche droit (à 40 ms du pic d’amplitude du QRS, la réduction d’amplitude du ST est ≤ 4 mm et à 80 ms le ratio du pic d’amplitude du QRS/amplitude de ST est > 1 (< 1 chez l’athlète) [3]
  • ce dôme est moins ample et moins fréquent en V2 et exceptionnel en V3. Ces anomalies n’apparaissent pas au-delà de V3 et ne s’accompagnent pas de miroir
  • le complexe QRS en V1 est anormalement large en raison d’un ralentissement de la portion finale. L’onde S en précordiales droites peut être ascensionnée ou manquer
  • le complexe QRS en V6 est plus étroit (“mismatch V1-V6”) de type Rs avec une onde s qui n’est pas aussi large que la déflexion terminale du QRS en V1 (contrairement au bloc de branche droit)
  • le segment ST se termine par une onde T symétrique inversée en V1-V2, parfois V3.

L’ECG type 1 peut être atténué vers une type 2 ou 3 – voire absent – en dehors des évènements rythmiques. Le passage du type 2 vers le type 1 est possible chez un même patient  :

  • En positionnant les électrodes précordiales 1 ou 2 espaces intercostaux plus hauts (en regard de la chambre de chasse du VD, 3e ou 2e espace). Si un type 1 est visible, le diagnostic de syndrome de Brugada peut être porté [1][5][6].
  • Après un test d’induction pharmacologique (type test à l’ajmaline) [4][8]. Dans ce cas, le diagnostic de syndrome de Brugada peut être porté. L’utilisation d’un bloqueur du canal sodique (ajmaline, flécaïnide, procaïnamide, pilsicainide) pour induire un type 1 et affiner le pronostic est discuté [9].
  • Après prise de certains médicaments (ex. antiarythmique de classe Ic, antidépresseur, cocaïne…) ou survenue d’une fièvre (Voir le site dédié www.brugadaphenocopy.com). Mais dans ce cas, l’apparition d’un type 1 ne permet pas de conclure à l’existence d’un authentique ECG type 1.

L’ECG type 2 et 3

Il correspond à un aspect particulier du segment ST+ en « selle » ou en « dos d’âne » (saddleback pattern). Le type 2 permet de suspecter un syndrome de Brugada, mais pas de l’affirmer.

  • le complexe QRS large en V1V2 se termine par une brève déflexion positive (r’) qui s’élève ≥ 2 mm au-dessus de la ligne isoélectrique (avant le début du QRS).
  • le bras descendant de l’onde r’ a une pente faible (≥ 35°) qui se termine au dessus de la ligne de base et se prolonge par le segment ST. Des mesures d’angles sont parfois utiles pour reconnaitre un Brugada type 2 des autres diagnostics [5].
  • le segment ST est sus-décalé, concave avec un creux situé ≥ 0,5 mm au-dessus de la ligne isoélectrique. On distinguait, avant la conférence de consensus de 2005, les Br type 2 avec ST+ ≥ 1 mm et les Br type 3 avec ST+ ≥ 0,5 mm [12].
  • Il est suivi par une onde T positive en V2 plus haute que le segment ST (sommet de T > ST le plus bas > 0) et une onde T de morphologie variable en V1 [5][12]
  • le complexe QRS est plus large en V1 qu’en V6 avec « mismatch V1-V6 ».

 

Autres anomalies ECG possibles

  • Une prolongation de l’intervalle P-R, la présence d’une onde r’ en VR > 3 mm, une repolarisation précoce (ou une repolarisation Brugada spontanée ou induite) dans les dérivations inférieures [10], des QRS fragmentés sur la branche ascendante de S ou un point J fragmenté, à la fois spontanément et après perfusion d’ajmaline, ce qui ressemble étroitement aux ondes epsilon décrites par Guy Fontaine dans la dysplasie arythmogène du ventricule droit (Bartolo Martini in « Sudden death. Causes, risk factors and prevention »), une alternance de l’onde T après injection d’ajmaline, une arythmie supraventriculaire (fibrillation atriale principalement), des extrasystoles ventriculaires à type de retard gauche [5].
  • Une majoration de l’élévation du segment ST peut parfois précéder les événements arythmiques [12]. D’autres signes semblent associés à un plus grand risque de tachycardie ventriculaire : R > 3 mm en VR ou S en DI ≥ 0,1 mV ou ≥ 40 ms, repolarisation précoce, pattern type 1 en dérivations frontales ou QRS fragmentés [13][14].
  • De nombreux médicaments sont contrindiqués – quel que soit le type d’ECG – et les patients doivent être informés du risque lié à certains états somatiques. Voir ici.

Diagnostics différentiels

 

Formation YouTube (P. Taboulet) : 10c : Arythmie ventriculaire, Brugada, QT long


Blog de SW Smith et John Larkin 

Liste de médicaments contre-indiqués en cas de Syndrome de Brugada : ici

La suite est réservée aux membres et stagiaires du site.
Connexion | Devenir membre | Devenir stagiaire