TV 2b. retard gauche

En cas de tachycardie à complexes larges avec retard gauche (QRS principalement négatifs en V1), on peut identifier une tachycardie ventriculaire à l’aide de critères morphologiques à forte valeur prédictive positive (indices) issus des algorithmes de TV proposés par Brugada [1], Vereckei [2][3] ou Pava [4].

Indices de TV en cas de retard gauche

  • En V1 ou V2 : onde R large > 30 ms [6] ou > 40 ms [8] ; descente crochetée ou ralentie de l’onde S(Q) > 60 ms [1][6] ou ≥ 70 ms
  • En V6 : toute onde Q (QR et surtout QS, très spécifique) [6] ou une onde R monophasique
  • De V1 à V6 : des complexes QRS tous monophasiques positifs ou négatifs (concordance) [1], absence de complexe RS (VT score de Jastrzebski [8]) ou intervalle R-S (début de R au nadir de S) > 100 ms (Cf. Algorithme de TV de Brugada) [1]
  • En n’importe quelle dérivation : des QRS diphasiques ou multiphasiques dont les 40 ms initiales (vi) sont de moindre amplitude que les 40 ms terminales (vt), avec un ratio de vélocités vi/vt < 1 (Cf. Indice de Vereckei [2])
  • En DII : un temps d’inscription de l’onde R (ou Q) en DII ≥ 50 ms (Cf. Indice de Pava) [4]
  • En VR : une onde R initiale, une petite onde r initiale ou q > 40 ms ou un crochetage de la pente initiale descendante d’un QRS à prédominance négative (cf. Indices de Vereckei) [3].
  • ÂQRS : axe des QRS entre +120 et -90° (quadrants droits)

Performance des indices : voir Indices de TV et TV score

Diagnostics différentiels

  • TSV avec bloc de branche gauche (V1 et V2 : rS ou QS en dérivations, retard au nadir de S < 70 ms; V6 : pas d’onde Q) [5][6][7]
  • TSV avec conduction antidromique par un faisceau accessoire (Cf. Tachycardie antidromique). Il s’agit d’une tachycardie avec activation directe du myocarde ventriculaire par la voie accessoire (préexcitation ventriculaire), le retour à l’oreillette s’effectuant habituellement par la voie nodo-hissienne normale (ou plus rarement une seconde voie accessoire) (Cf. Tachycardie réciproque).
  • TSV avec hyperkaliémie (Cf. YouTube ECG métabolique) ou présence de toxique avec effet stabilisant de membrane (Cf. ECG en situation toxique)
  • Flutter atrial flécaïnide

Vidéo YouTube (P. Taboulet) : De l’extrasystole ventriculaire à la TV (retard gauche)

Blog de ECG GURUs : http://ecgguru.com/ecg/ventricular-tachycardia-1

 

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